急性心力衰竭诊疗：2024最新指南推荐
急性心力衰竭诊疗：2024最新指南推荐
引言
急性心力衰竭（AHF）是一种由多种病因迅速引发的临床综合征，其特征在于心衰的症状和体征快速出现或急剧恶化，并伴有血浆利钠肽水平的显著升高。AHF 是一个重大的全球性公共卫生问题，心衰患者的病理生理异常严重影响患者的生活质量，给患者、家庭和卫生保健系统带来的巨大负担。
现梳理《中国心力衰竭诊断和治疗指南 2024》的急性心衰诊治要点，以供读者享用。
AHF 的诊断和评估
（一）
AHF 的流行病学
急性心衰（AHF）是多种病因引起的急性临床综合征，必须快速诊断和紧急抢救治疗。心衰症状和体征迅速发生或急性加重，伴血浆利钠肽水平升高，常危及生命，需立即医疗干预常需紧急入院。AHF 分为急性左心衰竭和急性右心衰竭，前者最常见。AHF 是年龄 > 65 岁患者住院的主要原因，15%~20% 为新发心衰，大部分为急性失代偿性心衰。AHF 预后差，住院病死率3%，6 个月再住院率50%，5 年病死率60%。
（二）
临床表现
AHF 的临床表现是以肺淤血、体循环淤血以及组织器官低灌注为特征的各种症状及体征，主要分为以下四种（见表 1）：
表 1 AHF 主要的四种临床表现
（三）
辅助检查
►1.心电图、胸部影像学和实验室检查
►2.超声心动图和肺部超声
►3.动脉血气分析
血气分析视临床情况而定，不能通过指脉氧仪监测氧合情况、需要明确酸碱状态和 PaCO2。
（四）
监测
►1.无创监测
►2.有创血流动力学监测
包括动脉内血压、右心导管、脉搏波指示连续心排量监测等，适用于血流动力学不稳定，病情严重且治疗效果不理想者。
此外，2024 指南新增了终末期（或晚期）心衰的定义标准，诊断终末期（或晚期）心衰必须满足以下标准：
严重或持续的心衰症状（NYHA III/IV 级）；
严重的心脏功能不全，至少符合以下 1 项：①LVEF ≤ 30%；②孤立性右心室衰竭（例如致心律失常性右心室心肌病）；③不能手术的严重瓣膜异常；④不能手术的严重先天性异常；⑤BNP 或 NT-proBNP 持续偏高（或上升），且有严重的左心室舒张功能障碍或结构异常；
需要静脉注射大剂量利尿剂（或利尿剂联合）治疗的淤血，或心排血量下降致外周脏器灌注不足（低心排）需要正性肌力药物或血管活性药物治疗，或恶性心律失常发作，导致过去 12 个月内超过 1 次非计划就诊或住院。
运动能力严重受损，无法运动或 6 min 步行试验距离较短（<300 m），或峰值耗氧量 < 12 ml·kg-1·min-1 或 < 50% 预测值。
诊断难治性终末期心衰需谨慎，应排查有无可逆转的其他原因，以及是否已经恰当采取各种治疗措施。
AHF 如何急诊处理？
（一）
AHF 就诊原则和流程
对疑诊 AHF 的患者，应尽量缩短确诊及开始治疗的时间，在完善检查的同时即应开始药物和非药物治疗。对于新发 AHF，在血流动力学稳定后，应尽早给予改善心衰预后的药物。在 AHF 的早期阶段，应根据临床评估（如是否存在淤血和低灌注），选择最优的治疗策略。AHF 救治目标是改善症状，稳定血流动力学状态，维护重要脏器功能和纠正急性心衰的病因和诱因，避免复发，改善预后。
同时，还应迅速采取综合评估措施，以便尽快识别可能致死的急性病因和/或诱因。其中，CHAMPRICT是一个可以帮助医生快速进行评估的工具，它包括以下内容：
C 急性冠脉综合征：推荐血远重建介入性策略。
H 高血压急症：迅速降压，推荐静脉血管扩张剂 + 袢利尿剂，最初几小时内降低 25%，此后谨慎降压。
A 心律失常：快速型心律失常或严重心动过缓/传导阻滞。电复律、药物、临时起搏治疗。
M 急性机械原因：包括 ACS（游离壁破裂、室间隔穿孔、急性二尖返流）、胸部外伤或心脏介入的机械并发症、或继发于感染性心内膜炎、夹层、血栓形成和其他原因（心脏肿瘤）等的急性自身或人工瓣膜关闭不全，通常需要外科或经皮介入循环支持。
P 急性肺栓塞：当引起休克或低血压时，推荐溶栓、导管或外科取栓直接再灌注治疗。
I 感染
T 填塞
AHF的诱因包括：COPD 急性加重，围手术期，肾功能恶化、甲状腺功能异常，药物（如非甾体抗炎药、皮质激素、负性肌力药物），治疗依从性差等。
图 1 急性心衰治疗流程
（二）
容量管理——利尿剂
肺淤血、体循环淤血及水肿明显者应严格限制饮水量和静脉输液速度，不应超过2 mL/min不合并明显低血容量因素（如大出血、严重脱水、大汗淋漓等）者，每日摄入液体量一般在1500 mL以内，不超过2000 mL；
保持每日出入量负平衡500 ml，严重水肿者水负平衡 10002000 mL/d，甚至可达 30005000 mL/d；
3~5d后，如肺循环和体循环淤血明显消退，应减少水负平衡量，逐渐过渡到出入量大体平衡在负平衡下应注意防止发生低血容量、低钾血症和低钠血症等。
对于利尿剂反应不佳或抵抗，新版指南建议如下：
（三）
血管扩张剂
血管扩张药可降低心脏前、后负荷，收缩压是评估是否适宜应用的重要指标，注意监测血压。
（四）
正性肌力药
并非所有的急性心衰药物均需使用正性肌力药物，正性肌力药可短期静脉应用正性肌力药可增加心输出量，升高血压，缓解组织低灌注，维持重要脏器功能。
使用注意事项：出于安全考虑，不推荐将正性肌力药物作为常规治疗，除非患者存在低血压和低灌注的证据，血压正常且无器官和组织灌注不足的急性心衰患者不宜使用；
（五）
血管收缩药
表 2 治疗 AHF 常用正性肌力药物和血管收缩药的剂量
（六）
预防静脉血栓
（七）
改善预后的药物
总结
急性心衰危及生命，应尽早合理救治。可根据血液动力学特点，决定早期药物的选择。容量负荷过重可选择利尿剂、压力或容量负荷过重可选择血管扩张剂、当出现低血压、低灌注、低心排量时可选择正性肌力药。注意药物的副作用和潜在风险，谨慎用药，密切监测患者的病情变化。
急性心衰的治疗是一个复杂而精细的过程，需要综合考虑患者的各种因素，制定个性化的治疗方案。只有通过科学、规范、个性化的治疗，才能最大程度地改善患者的预后，提高生活质量。
参考文献
[1]中华医学会心血管病学分会, 中国医师协会心血管内科医师分会, 中国医师协会心力衰竭专业委员会, 等. 中国心力衰竭诊断和治疗指南2024[J]. 中华心血管病杂志, 2024, 52(3): 235-275.