【病例分享】毛细胞白血病

【病例分享】毛细胞白血病

引用

搜狐

1.

https://www.sohu.com/a/793300541_121124523

毛细胞白血病（hairy cell leukemia，HCL）是一种罕见的惰性B细胞恶性肿瘤，约占所有白血病的2%。本文通过一个具体病例，详细介绍了毛细胞白血病的临床表现、诊断标准、分型和治疗方案，并配有显微镜图片直观展示"毛细胞"的形态特征。

病例特点

1. 患者信息：老年男性，隐匿起病。
2. 既往史：平素身体状况一般，否认高血压、糖尿病、冠心病病史，否认肝炎、结核等传染病史，否认药物及食物过敏史，否认手术、外伤史，否认输血史。有吸烟史40+年，吸叶子烟2+斤/月，未戒烟；否认饮酒史。
3. 临床表现：以"白细胞升高"为主要表现。1天前，于简阳市中医院体检时发现白细胞升高，伴晨起头晕、活动后心累气促，劳动耐受力下降，无恶心呕吐、腹痛腹泻、呕血黑便，无血尿及茶色尿，无皮肤巩膜黄染，无阵发性胸闷胸痛等不适。自患病以来，精神差，饮食较前减少(具体不详)，睡眠可，大、小便正常，体重变化不明显。
4. 入院查体：T36.7℃，P72次/分，R20次/分，Bp 116/72 mmHg，体重60kg；神志清楚，精神欠佳，慢性面容，皮肤巩膜无黄染，皮下未见瘀点、瘀斑，全身浅表淋巴结未满意扪及。双肺呼吸音低，未闻及确切干湿啰音。心界不大，心率72/分，律齐，瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部平坦、软，全腹无压痛、反跳痛，肋下可扪及肿大的脾脏，I线10cm，II线12cm，III线-3cm,质韧，无压痛、叩击痛。肝肋下未扪及，双下肢不肿。
5. 辅助检查：（简阳市中医院）血常规：WBC 37.1×109/L，Hb 124gL，PLT 71×109/L，MCV 95.0fl，MCH 34.0pg，MCHC 358g/L，N6.9%，L11.0%，M81.8%。凝血常规、肝功、肾功、血脂、空腹血糖、电解质、小便常规、甲功五项未见异常。肿瘤相关标记物：CEA、CA125、CA199、AFP未见异常。心电图：窦性心动过缓。心脏彩超：1.升主动脉增宽；2.二、三尖瓣及主动脉瓣轻度反流。泌尿系彩超：前列腺增大。腹部彩超：脾大。胸部CT：1.双肺慢支炎样改变；右肺中叶小肺大泡；2.脾大。

实验室检查

血常规结果

外周血涂片

90％的 HCL 患者可见"毛细胞"。此类细胞中等大小，形态不规则，呈圆形或类圆形；细胞核呈卵圆形、圆形或肾形，偏于一侧，核仁不明显或缺如，染色质疏松，细胞质丰富，呈灰蓝色，细胞膜周边具有绒毛状突起。

骨髓细胞形态学及骨髓活检

由于骨髓纤维化及毛细胞的边缘互相交锁，骨髓常"干抽"。约10％的患者呈低增生骨髓象。
骨髓活检往往显示中至重度的网状纤维增生，肿瘤细胞呈特征性"煎蛋"样形态。

免疫分型

FCM分析，P群细胞（红色）、成熟淋巴细胞群（绿色）和粒细胞（蓝色），其中P群细胞约占55%，P群细胞FSC信号值大（细胞体积大），表达CD19、CD20、CD103、CD11c、FMC7,限制性表达lambda轻链，不表达CD10、CD5、CD23和kappa轻链。
FCM分析为克隆性B淋巴细胞增殖性疾病，考虑HCL，请结合临床。

治疗

IFN-a→脾切除→IFN-a→效果不好
克拉屈滨（单药）→克拉屈滨+利妥昔单抗或IFN-a

知识小结

HCL特点

毛细胞白血病( hairy cell leukemia，HCL) 是一种罕见的惰性B细胞恶性肿瘤，约占所有白血病的2%。HCL的中位发病年龄为55岁。
毛细胞大小相当于成熟的中或大淋巴细胞，胞浆有突起，细如纤毛。

诊断

1. 临床表现
   在临床症状方面，HCL早期主要表现在外周血中淋巴细胞绝对值及比例的增高，可无其他任何症状。
   HCL患者一旦因出现症状来诊时，最典型的临床表现是全血细胞减少和巨脾，此外，还可以表现为淋巴结肿大等。

2. 外周血涂片

3. 骨髓细胞形态学及骨髓活检

4. 免疫表型
   HCL具有成熟 B 细胞表型，表达一种或多种免疫球蛋白重链，限制性表达kappa或lambda轻链。
   典型的免疫表型为CD5-、CD10-、CD19+、CD20+（强）、CD22+、CD11c+、CD25+、CD103+、CD123+、CD200+、CD23-、CD27-。
   CD11c、CD25、CD103和CD123组合积分对HCL的诊断准确率高，98％HCL患者积分在3~4分，而其他小B细胞淋巴瘤积分＜3分。

5. 细胞遗传学异常
   大约三分之二的HCL患者存在克隆性染色体异常，如5号染色体三体、倒位、缺失以及14号染色体三体、易位等。

6. 分子遗传学特征
   BRAF V600e突变存在于70%100％的 HCL 患者中，是HCL 的标志性遗传学异常。此外，80%90％的HCL患者存在免疫球蛋白重链可变区（IGHV）基因体细胞突变。无突变的患者常伴有白细胞增多，疾病更具侵袭性，且多伴有TP53突变，提示预后不良和原发性耐药。

分型

过去通常将HCL分为经典型毛细胞白血病（ classical hairy cell leukemia,cHCL)及变异型毛细胞白血病（ hairy cell leukemia variant ,HCL- v)，然而，近年来研究认为 HCL-v是一种不同于HCL的独立性疾病，具有独特的临床、免疫表型及分子学特征。
因此，2022年 WHO 分型将 HCL-v归类至伴有显著核仁的脾 B细胞淋巴瘤／白血病（SBLP)。

治疗

HCL 患者诊断后并非立即需要治疗，当患者出现以下一种或多种情况时才需要启动治疗。

1. 全身症状（如发热、盗汗和不明原因的体重减轻等）;
2. 有症状的脾肿大或淋巴结肿大；
3. 反复感染；
4. 血细胞减少：中性粒细胞绝对计数＜1x109/L，血红蛋白＜110g/ L ,血小板计数＜100x109/L。
   对于无症状或未达治疗指征的患者，应密切随访，建议每3~6个月随访1次。
   HCL 患者的治疗主要包括药物和手术。
   对于有治疗指征的患者，使用嘌呤类似物克拉屈滨±利妥昔单抗作为初诊 HCL 的一线治疗方案。克拉屈滨治疗 HCL 完全缓解（ CR ）率高，中位缓解持续时间可达8年。
   干扰素﹣a(IFN-a）曾是 HCL 的一线治疗药物，由于其耐受性差，且疗效明显低于嘌呤类似物，目前不推荐应用于 HCL 的一线治疗，仅在特殊情况下（如妊娠、严重感染、重度全血细胞减少等）作为初诊 HCL 的治疗药物。
   脾切除是 HCL 的传统治疗方法，可以使约50％的患者血常规恢复正常，但不能达到长期缓解。因此，目前不推荐进行治疗性脾切除。