冠脉CTA在冠心病评估中的应用进展
冠脉CTA在冠心病评估中的应用进展
CT冠状动脉造影（CCTA）在冠心病评估领域取得了显著进展。本文详细阐述其在临床实践中的应用现状，包括对疑似慢性和急性冠状动脉综合征患者的诊断价值；介绍了新兴的技术应用，如基于人工智能的斑块评估和冠状动脉周围脂肪衰减指数的应用；探讨了 CCTA 与心脏生物标志物结合在风险预测方面的潜力，以及当前面临的挑战与未来发展方向，旨在为临床应用提供全面参考。
冠心病严重威胁人类健康，早期准确评估对预防和治疗至关重要。CT 冠状动脉造影（CCTA）技术不断革新，在冠心病诊断、风险分层及治疗指导等方面发挥着日益重要的作用，其应用进展成为心血管领域研究热点。
CCTA 在临床实践中的应用现状
疑似慢性冠状动脉综合征的诊断
在门诊疑似慢性冠状动脉综合征患者中，CCTA已成为重要的一线检查手段。它能够清晰显示冠状动脉解剖结构和斑块情况，对冠状动脉斑块及阻塞性管腔狭窄的敏感性高，阴性预测值超过98%。例如，SCOT-HEART 试验表明，稳定型胸痛患者接受CCTA检查后，非致命性心肌梗死和冠心病死亡风险相比接受标准治疗的患者降低了41%，5年终点事件发生率在CCTA组为2.3%，标准治疗组为3.9%。PROMISE试验也显示，随机接受CCTA联合标准治疗的患者在12个月时死亡或非致命性心肌梗死风险降低44%。这些研究充分证实了CCTA在慢性冠状动脉综合征诊断中的重要价值，有助于提高诊断准确性，及时发现潜在的冠状动脉病变，为后续治疗决策提供关键依据。
急性胸痛患者的应用
在急性胸痛患者中，CCTA的应用逐渐明确。对于低风险且肌钙蛋白水平和心电图正常的急性胸痛患者，CCTA可作为首选诊断步骤。部分随机试验显示，在特定的急性冠状动脉综合征患者中，如207例肌钙蛋白升高且有心肌梗死症状或体征的患者，初始采用CCTA检查可使侵入性冠状动脉造影需求减少44%，并能更好地筛选适合冠状动脉造影和血运重建的患者（CCTA组61%接受血运重建，标准治疗组 85%），且1年内不良事件无显著增加。在RAPID-CTCA试验中，1700余例疑似急性冠状动脉综合征且心肌梗死预测试概率高的患者，随机接受标准治疗或在冠状动脉造影前加用CCTA，结果也支持CCTA在这类患者中的应用价值，有助于避免不必要的侵入性检查，提高诊断效率和准确性，优化临床管理流程。
CCTA的新兴技术应用
基于人工智能的斑块评估
随着技术发展，利用人工智能对CCTA图像进行分析成为研究热点。传统的斑块评估软件耗时费力，限制了其临床应用。而人工智能方法可实现对冠状动脉斑块的半自动测量，如识别低衰减非钙化斑块。研究发现，低衰减冠状动脉斑块可作为稳定型胸痛患者未来心肌梗死的预测指标，为心血管风险评估提供了新的视角。通过对大量CCTA图像数据的学习和分析，人工智能算法能够快速、准确地提取斑块特征，包括斑块大小、形态、密度等信息，进一步提高了对冠状动脉病变的评估能力，有望在临床实践中广泛应用，辅助医生更精准地判断患者病情和预后。
冠状动脉周围脂肪衰减指数（FAI）
冠状动脉周围脂肪衰减指数（FAI）是一种新颖的CCTA标志物，反映冠状动脉炎症情况，与心血管事件密切相关。炎症会抑制冠状动脉周围血管脂肪的生成，在CCTA上表现为脂肪衰减的空间变化，通过测量 FAI 可量化这种变化。多项研究表明，高FAI值（如大于70.1 HU）与心脏死亡风险增加相关。Oikonomou等人的研究提示，FAI可作为心血管事件的预后指标，为冠心病的风险分层提供了新的影像学依据。在临床实践中，FAI的测量有助于识别高风险患者，指导进一步的诊断和治疗决策，丰富了CCTA在冠心病评估中的应用内涵。
CCTA与心脏生物标志物的结合应用
尽管CCTA在冠状动脉解剖和斑块评估方面具有优势，但多数心肌梗死发生在CT未显示阻塞性冠状动脉疾病的人群中。因此，结合心脏生物标志物与CCTA成为研究重点。研究发现，心肌肌钙蛋白（cTn）浓度与CCTA上高风险斑块特征（如低衰减斑块）相关，同时炎症标志物如CRP也与高风险斑块特征存在联系。例如，一些研究表明cTn浓度在有高风险斑块的患者中升高，而CAPIRE研究发现低衰减斑块与cTn无直接关联，但与CRP等炎症标志物有关。这种结合有助于更全面地评估患者风险，识别可能发生不良心血管事件的高危患者。通过综合分析CCTA图像信息和生物标志物检测结果，能够提高冠心病诊断和风险预测的准确性，为个性化治疗方案的制定提供更充分的依据，但具体的结合方式和临床应用策略仍在深入研究中。
CCTA应用面临的挑战与未来发展方向
尽管CCTA取得了诸多进展，但仍面临一些挑战。例如，在部分患者中，如心率过快或心律不齐时，图像质量可能受到影响，导致诊断准确性下降。此外，辐射剂量问题虽在技术改进下有所降低，但仍是临床关注的重点之一。未来，CCTA技术有望在降低辐射剂量、提高图像质量和进一步优化斑块特征分析等方面持续发展。同时，随着多组学技术的发展，将CCTA与代谢组学等新兴技术相结合，可能会更深入地揭示冠心病的病理生理机制，为疾病的早期诊断和精准治疗提供新的突破点，推动心血管疾病诊疗水平的不断提升。
CT冠状动脉造影在冠心病评估中的应用不断拓展和深化，从临床常规诊断到新兴技术应用及与生物标志物的联合研究，都为冠心病的精准诊疗带来了新的机遇。尽管面临挑战，但持续的技术创新和多学科融合将助力CCTA在冠心病防治领域发挥更大的作用，改善患者预后，降低心血管疾病负担。
文献原文：Myrmel GMS, Wereski R, Karaji I, Saeed N, Aakre KM, Mills NL, Pedersen ER. Cardiac biomarkers and CT coronary angiography for the assessment of coronary heart disease. Clin Biochem. 2025 Jan;135:110857. doi: 10.1016/j.clinbiochem.2024.110857. 仅供专业人士交流目的，不用于商业用途。