2025年美国糖尿病指南：体重管理成为糖友新焦点
2025年美国糖尿病指南：体重管理成为糖友新焦点
美国糖尿病学会（ADA）正式发布了2025年糖尿病管理标准（Standards of Care in Diabetes—2025）。作为国际糖尿病学术领域的权威指南与风向标，新版指南继续将降低心肾风险、体重管理、降糖治疗作为糖尿病患者综合管理的三大核心。尽管过去一年间没有重大的临床研究证据发表，但新版指南仍在一些方面进行了微调，为糖尿病患者综合管理提出了新的推荐建议。
新指南最核心的内容之一是第9章——降糖药物治疗。该章节的精髓在于一个图标，虽然图标不大，但内容丰富。
首先，我们注意到三大核心策略的排序与上版指南（2024版）有所变化。上版指南的排序依次为降低心肾风险、血糖管理、体重管理，而本版更改为降低心肾风险、体重管理、血糖管理。这一变化可能体现出新指南更加重视2型糖尿病患者的体重管理，毕竟良好的体重管理对于解决2型糖尿病的很多问题至关重要。
关于降糖药物的减重作用，ADA指南并不认为二甲双胍具有显著的减重效果。指南将降糖药物的减重作用分为四类：第一类为减重效果非常强（如司美格鲁肽、替尔泊肽），第二类为减重作用强（如度拉糖肽、利拉鲁肽），第三类为减重作用中等（其他GLP-1受体激动剂、SGLT-2抑制剂），第四类对体重呈中性影响（如二甲双胍、DPP-4抑制剂）。因此，我们应该客观看待二甲双胍对体重的影响，不应过分强调其减重作用。
接下来，我们继续分析图标中的信息。
最左栏是关于具有心血管与肾脏高风险的2型糖尿病患者的降糖药物选择。这部分内容基本延续了上版指南的思路，即合并ASCVD或具有ASCVD高危因素的2型糖尿病患者首选经临床研究证实获益的GLP-1受体激动剂或SGLT-2抑制剂，血糖不达标则两者联用，还可考虑加用吡格列酮。值得注意的是，本版指南更加重视代谢相关脂肪性肝病或肝炎的治疗，其药物选择仍然是GLP-1激动剂、GIP/GLP-1双受体激动剂与吡格列酮的联合治疗，吡格列酮在本版指南中受到了更多关注。
往右看，合并心衰的患者，无论HFrEF还是HFpEF，都首选经临床研究证实获益的SGLT-2抑制剂。这是基于确凿的证据，不容置疑。
再往右，合并CKD的患者，首选经临床研究证实获益的SGLT-2抑制剂或GLP-1受体激动剂。同样，这也是基于充分的证据。
再往右看，是体重管理部分，前文已经提及，不再赘述。
最右栏是降糖治疗与血糖达标部分。这里终于看到了具有60余年用药经验的二甲双胍。新指南强调首选低血糖风险小的降糖药，从这一角度看，二甲双胍无疑是理想选择。然而，由于没有充分证据证实其具有心肾保护作用，各权威指南也只能将其视为一种降糖药而已。关于降糖作用强度，新指南将现有降糖药分为三类：很强（如度拉糖肽[大剂量]、司美格鲁肽、替尔泊肽、胰岛素），强（其他GLP-1激动剂、二甲双胍、吡格列酮、SGLT-2抑制剂、磺脲），中等（DPP-4抑制剂）。
糖尿病患者以血糖增高为主要表现，降糖固然重要。但我们必须明确，血糖管理的最终目的是为了降低靶器官损害风险，因此要优先选用既能降糖又能降低心肾肝损害风险的降糖药。关于这个问题，本版指南已经阐述得非常清楚。
再简单说一下第10章——心血管疾病与危险因素管理。这部分内容没有太大变动。高血压诊断标准仍为≥130/80 mmHg，糖尿病患者血压应降至＜130/80 mmHg。血压超过120/80 mmHg即应启动生活方式干预，诊室血压超过130/80 mmHg即应启动降压药物治疗，血压超过150/90 mmHg即应启动两种药物联合治疗或单片复方制剂。降压药物首选ACEI或ARB，当然也包括ARNI。若效果不佳，可考虑加用CCB或利尿剂。此外，醛固酮拮抗剂在某些情况下也可能成为制胜法宝。
血脂管理策略也没有太多调整。40-75岁、没有合并ASCVD的2型糖尿病患者，应启动中等强度他汀治疗。若这些患者合并心血管高危因素，则应启动高强度他汀治疗，将LDL-C降低50%以上且降至1.8 mmol/L以下。为使LDL-C达标，可考虑在最大耐受剂量他汀基础上加用依折麦布或PCSK9抑制剂（特别注意：这一点与我国不同，我国以中等强度他汀为基础）。已经合并ASCVD的2型糖尿病患者，应直接启动高强度他汀治疗（与我国不同，请勿盲目效仿），必要时联合依折麦布或（和）PCSK9抑制剂，将LDL-C降低50%以上且降至1.4 mmol/L以下。不推荐联合应用他汀与贝特类药物（不会进一步改善预后），也不推荐他汀联合烟酸制剂（不改善预后但增加不良事件风险）。
本文原文来自河北省人民医院 郭艺芳