载脂蛋白B纳入心血管疾病风险管理：美国国家脂质协会专家共识

载脂蛋白B纳入心血管疾病风险管理：美国国家脂质协会专家共识

近年来，心血管疾病（CVD）已成为全球范围内导致死亡的主要原因之一。其中，动脉粥样硬化性心血管病（ASCVD）是最常见的类型，其发病机制与血脂异常密切相关。低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）长期以来被认为是ASCVD的主要致病因素，但越来越多的研究表明，载脂蛋白B（ApoB）在ASCVD的发病机制中也发挥着重要作用。近日，美国国家脂质协会（NLA）发布专家临床共识，强调ApoB在心血管风险管理中的重要作用。

ApoB的生物学特性

ApoB是所有致动脉粥样硬化脂蛋白的主要结构蛋白，它是低密度脂蛋白（LDL）受体的主要配体。每一个致动脉粥样硬化脂蛋白颗粒中都有1个ApoB分子，其中LDL、中间密度脂蛋白（IDL）、极低密度脂蛋白（VLDL）和Lp(a)中含有ApoB-100，而乳糜微粒及其残余颗粒含有ApoB-48。因此，ApoB浓度代表血液中致动脉粥样硬化脂蛋白颗粒的总浓度。

ApoB与传统血脂指标的关系

在人群水平，LDL-C、非高密度脂蛋白胆固醇（非HDL-C）与ApoB浓度高度相关；与LDL-C相比，非HDL-C与ApoB之间的关系更强。在降脂治疗前和治疗期间，与LDL-C相比，ApoB和非HDL-C可更准确地对ASCVD风险进行分层。

值得注意的是，在个体中，ApoB与LDL-C、ApoB与非HDL-C、非HDL-C与LDL-C水平升高或降低经常不一致。当这些指标不一致时，ApoB是ASCVD风险的最强预测指标，其次是非HDL-C，LDL-C是这三种指标中预测价值最低的。

ApoB检测的临床应用

ApoB检测是一种精确、准确且经过充分验证的测量方法。在某些情况下，ApoB不能完整评估脂蛋白相关的ASCVD风险，例如：针对伴乳糜微粒血症的严重高甘油三酯血症、异常β脂蛋白血症（Ⅲ型高脂蛋白血症）、Lp(a)升高并不总是伴有ApoB升高、存在脂蛋白X或HDL-C水平极低的情况。

降低ApoB和非HDL-C的方法包括：营养干预、其他生活方式干预和药物治疗。他汀类药物是指南推荐的一线治疗药物。美国FDA批准瑞舒伐他汀、阿托伐他汀、氟伐他汀、洛伐他汀、普伐他汀、辛伐他汀、依折麦布、mipomersen和lomitapide（治疗家族性高胆固醇血症）可用于降低ApoB。

ApoB的临床检测阈值

与LDL-C和非HDL-C水平相比，针对ApoB水平开始或强化药物治疗的阈值尚不明确。然而，根据来自未治疗人群以及降脂治疗随机对照试验的证据，建议ASCVD极高危、高危、临界至中等风险患者的ApoB阈值分别为60、70、90 mg/dl，以对应当前LDL-C和非HDL-C的治疗阈值（表1）。

注：（1）极高危包括：多个主要ASCVD事件（如近期发生ACS、心肌梗死、缺血性中风，症状性外周动脉疾病），或1个主要ASCVD事件+多个高危条件（如≥65岁、杂合子型家族性高胆固醇血症、CABG或PCI史、糖尿病、高血压、慢性肾脏病、当前吸烟、即便使用他汀+依折麦布LDL-C仍持续升高≥100 mg/dl、心衰病史）；（2）高危是指：临床存在ASCVD伴或不伴有严重高胆固醇血症（LDL-C≥190 mg/dl）、糖尿病或估计10年ASCVD风险≥20%；（3）临界风险是指10年ASCVD风险为5%<7.5%；中等风险是指存在严重的原发性高胆固醇血症（LDL-C≥190 mg/dl）或估计10年ASCVD风险7.5 %<20%。

ApoB检测的临床应用场景

临床医生需要考虑检测ApoB以强化治疗的临床情形如下：

• 初始评估：评估LDL-C、非HDL-C和ApoB之间的不一致性（图1）；确定ApoB水平升高是潜在的风险增加因素或严重高脂蛋白血症的标志之一。当LDL-C水平很低或很高时，ApoB检测对于改善ASCVD风险评估特别有用。若ApoB水平非常高，它可能是ASCVD高风险的确证标志，并且是风险增强因素。在LDL-C升高的患者中，ApoB水平如没有预期的那么高，低风险患者就可以放心了，即不需要急于降脂治疗了。相反，当LDL-C降低而ApoB水平仍然升高时，尤其是在高危或极高危患者中，应该考虑强化降脂治疗。

图1 ApoB与LDL-C一致或不一致时的致动脉粥样硬化脂蛋白风险

• 降脂治疗变更（启动、升级或降级）后4~12周：确定LDL-C、非HDL-C和ApoB水平是否高于治疗阈值。

• 临床或代谢改变：确定对新诊断的健康状况的影响，如明显体重变化、新诊疾病（肾、肝、甲状腺疾病等）、新发高血糖或高血糖恶化、出现内分泌紊乱或炎症性疾病；启动可影响脂质/脂蛋白代谢的新药治疗（如性激素治疗、噻嗪类利尿剂、抗逆转录病毒药物和免疫抑制剂）是否会影响LDL-C、非HDL-C和ApoB水平。

• 家族级联筛查：对于ApoB水平升高的患者家庭成员，有助于明确潜在的遗传性脂蛋白紊乱。ApoB联合总胆固醇和甘油三酯，有助于脂蛋白表型的分类，而无需专门的检测（表2）。当诊断脂蛋白综合征时，这将有助于提供有关临床预后和治疗的信息，并使家族级联筛查成为可能。

注：TG：甘油三酯；ApoB：载脂蛋白；TC：总胆固醇；LDL：低密度脂蛋白；VLDL：极低密度脂蛋白。

未来展望

应解决并尽量减少ApoB检测的障碍（如检测费用高、报销困难、临床医生的接受度较低等），以实现患者对最佳治疗的公平可及性，从而最大限度降低ASCVD风险。专家组强调，ApoB检测并非“试验性检测”，医保支付者应将其重新归类为常规检测，以提高可及性。同时，强烈建议评估调脂干预降低ASCVD风险的随机对照研究包含ApoB检测，以进一步阐明其在患者治疗中的作用。