尾骨创伤和尾骨疼痛的影像学特征与治疗方案
尾骨创伤和尾骨疼痛的影像学特征与治疗方案
尾骨疼痛是一种常见的临床症状，可能由多种原因引起，包括创伤、肿瘤、感染等。影像学检查在诊断尾骨疼痛的病因方面发挥着重要作用，可以帮助医生确定疼痛的具体原因，从而制定合理的治疗方案。本文将详细介绍尾骨疼痛的各种病因、影像学特征和治疗策略。
解剖学基础
尾骨由4个节段组成，偶尔可能有3个或5个节段。第一尾骨节有两个突出的标志：双侧横突和垂直方向的尾骨角向后。骶骨有5个节段，第五骶骨节在后方有双侧角，骶骨裂孔位于骶骨中央。
图1. 正常的骶骨和尾骨解剖结构。骶骨和尾骨的侧位X线片（a）和中线矢状位CT（b）显示正常的5个骶骨节段和4个尾骨节段。
CT显示，超过50%的患者骶尾部角或骶尾部关节融合。第一尾骨间关节(Cy1-Cy2)是尾骨中最一致的分节关节，仅17%的患者融合，61%的Cy2-Cy3关节融合，89%在Cy3-Cy4融合。
图3. 骶尾骨和尾骨间关节融合。(a)VR显示骶骨角和尾骨角融合(箭头)。(b, c)矢状位CT显示骶尾骨(b)和尾骨间(c)关节融合。(d)矢状位CT显示骶尾骨和所有尾骨间关节融合，形成僵硬尾骨。一些患者可出现后方棘突(b中箭头所指)。
尾骨的正常曲度可分为六种类型：I型（尾骨具有平缓的腹侧弯曲）、II型（更突出的腹侧弯曲）、III型（向前锐角）、IV型（前半脱位）、V型（向后成角）和VI型（侧弯畸形）。
图4. 尾骨成角根据扩展的Postacchini和Massobrio分类分为六种类型。I.型轻微弯曲，尾骨尖端指向下方，II型更弯曲，尖端向前，III型向前锐角，IV型表现为前半脱位，V型为后倾，VI型有脊柱侧弯畸形。
影像学表现
特发性和创伤性尾骨痛
尾骨痛最常见于创伤后环境。患者通常有该区域近期或远处创伤史，并出现慢性机械症状。在这些人群中，甚至在有急性创伤和疼痛的患者中，骨折也很少见。需要CT做出明确的急性骨折诊断。
图9. 72岁男性从椅子上摔下来后尾骨疼痛，尾骨骨折。（a）侧位X线显示第一尾骨体骨折（箭头）。（b）T1显示T1低信号和STIR高信号水肿信号，对应于疑似骨折部位，以及后方皮质偏移。
动态成像
在高达69%的尾骨痛患者中，尾骨站立和坐位侧位动态成像显示异常的过度尾骨平移或角运动。与尾骨痛相关的两种过度活动模式被定义为：（a）与站立相比，坐着时后侧半脱位(或脱位)大于25%，（b）与站立相比，坐着时屈曲超过25°，超过35°被认为是明显的过度活动。
图11. 尾骨过度活动。（a）插图显示了尾骨从站立（蓝色虚线）移动到坐姿（红色虚线）时的前屈（大箭头）。后半脱位或不太常见的前半脱位可在坐位X线片上显示。前半脱位通常累及最远端的尾骨节段（小箭头），更常见于成角的尾骨（III型和IV型）。（b、c）34岁尾骨炎女性在站立（b）和坐位（c）位时的侧位X线片显示，站立时尾骨近端和远端成115°角，坐位时角减小至81°，总变化为34°，提示过度活动（>25°）与接近明显的过度活动（>35°）。
MR成像
当动态X线摄影不能揭示疼痛的原因时，可以进行MRI来显示尾骨内部或周围的信号强度变化。正常的尾骨应在尾骨内显示正常的脂肪黄骨髓信号，在所有序列上（当存在关节间盘时）显示中低信号的尾骨间盘，并且在相邻脂肪、肌腱或韧带结构内的液体敏感序列上没有周围高信号。
图16. 34岁女性的终板变化。矢状面T1（a）和冠状斜T2脂肪抑制（b）显示第一尾骨间关节处尾骨背侧半脱位（红色虚线），与该关节接壤的第二个尾骨体出现T1骨髓低信号（箭头），对应于同一部位的T2高信号（箭头），提示水肿。
治疗方案
保守治疗对大约90%的特发性或创伤性尾骨痛患者有效，通常包括手法治疗、锻炼和使用口服镇痛药进行疼痛治疗，并在坐着时使用甜甜圈形尾骨枕。
在保守治疗无效的情况下，可以使用类固醇或麻醉剂注射，并且通常需要图像引导（通常是CT）。注射目标包括尾骨前方的神经节、尾骨周围疼痛部位或骶尾部或尾骨间盘。
对于持续性和使人衰弱的尾骨痛病例，通过背根神经节或脊髓刺激进行神经调控已成功使用，或者可以考虑尾骨切除术。
尾骨痛的其他原因
肿瘤
许多良性和恶性肿瘤可能发现在尾骨区，这往往表现为尾骨痛。脊索瘤是骶骨或尾骨最常见的肿瘤，大约50%的脊索瘤发生在那里，它们占所有原发性恶性骨肿瘤的2%-4%。
图21. 22岁女性的脊索瘤。矢状面T2脂肪抑制（a）、轴向T1（b）和轴向T1脂肪抑制（c）和对比增强（d）显示从尾骨和骶骨下部大的、T2高信号的多分叶中线肿块，无明显增强。这被证明是脊索瘤。
感染
累及骶尾部区域的感染通常是由行动不便患者的上覆压力相关性褥疮直接引起的。尾骨骨髓炎的表现是其他部位骨髓炎的典型表现，X线片和/或CT显示溶解性破坏，MRI显示T1低信号、T2/STIR高信号和周围炎症改变。
图24. 75岁男性患有压疮。矢状面T1（a）、矢状STIR（b）、轴向STIR（c）和增强轴向T1FS（d）显示整个下臀部区域的中线水肿和增强，包括尾骨和骶骨远端。存在窦道（箭头），内衬有增强的肉芽组织，非增强液性区，取代了C2体（箭头）。尾骨其余部分和S5椎体均可见T1降低和STIR高信号，表明这些区域存在骨髓炎。
囊肿
在尾骨区域可能会遇到几种浅表囊性病变，但最常遇到的是藏毛囊肿或藏毛窦。表皮包涵体和皮脂腺囊肿以及其他皮肤病实体也可能存在于该区域，以及神经周围或Tarlov囊肿。
图25. 78岁患有尾骨痛的女性出现囊性肿块。轴向T2（a）和矢状T1（b）显示与S2神经根（神经周围或Tarlov囊肿）相关的囊性肿块（箭头），导致骶管左外侧和左侧S2孔扩大。目前尚不确定这是否与尾骨痛有关。
晶体沉积
在骶尾关节或尾骨间关节中，很少发现钙沉积。当钙沉积引起尾骨痛时，其病程与典型尾骨痛的病程不同。其发病为急性，通常无创伤，然后自行消退，或通过口服或注射皮质类固醇治疗消退。
图27. 31岁男性尾骨疼痛的尾骨侧位X线片显示骶尾关节背侧钙化（箭头），关节表面不规则且在同一水平硬化。
牵涉和神经源性
在某些情况下，尾骨痛可能是由被认为发生在尾骨(牵涉性疼痛)或涉及为骶尾部神经源性疼痛。牵涉性疼痛在骨盆恶性肿瘤中并不少见，是进行神经节阻滞或消融的常见指征。神经源性疼痛通常源于上腰椎，上腰椎间盘疾病或上腰椎区域的其他疾病是尾椎痛的潜在原因。