成人斯蒂尔病：病因、症状、诊断与治疗全解析

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成人斯蒂尔病：病因、症状、诊断与治疗全解析

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成人斯蒂尔病（AOSD）是一种少见的、病因不明的全身性自身炎症性疾病，主要表现为发热、皮疹、关节痛等症状。该病多发于20-40岁人群，女性发病率略高于男性。虽然目前尚无根治方法，但通过合理的治疗可以控制病情，改善患者生活质量。

病因与流行病学

成人斯蒂尔病是一种少见的、病因不明的全身性自身炎症性疾病。全球发病率为0.16~~0.4/10万，20~~40岁发病率最高，约占70%，女性发病率稍高于男性。该病是临床上发热待查疾病的主要病种之一，其临床特征非特异性，容易造成误诊和漏诊。

临床表现

成人斯蒂尔病的主要临床表现包括：

发热：常呈弛张热，体温常达39℃以上，抗生素治疗无效，激素或非类固醇抗炎药治疗有效。
皮疹：常与发热伴行，热退疹消，呈一过性。表现为弥漫性充血性橘红色斑疹或斑丘疹，多见于躯干、颈部及四肢近端。
关节及肌肉症状：一般有晨僵、肌痛、关节痛三联征。多发生于大关节，以膝、腕、踝关节最早、最易受累。
咽痛、淋巴结肿大：咽痛常出现于疾病早期，发热时严重，热退后缓解。
肝脾、心肺受累：81.3%的AOSD患者可表现出肝脏肿大或肝酶升高。

诊断标准

成人斯蒂尔病无特异性诊断标准，临床诊断标准有日本成人斯蒂尔病研究委员会推荐的Yamaguchi标准，法国巴黎萨伯特慈善医院提出的Fautrel标准，及美国德克萨斯大学达拉斯健康科学中心提出的Cush标准等，目前最常用的诊断标准是Yamaguchi标准。

Yamaguchi标准：

主要标准：

发热≥39℃并持续1周以上
关节痛持续2周以上
典型皮疹
白细胞计数≥10×109/L且中性粒细胞>80%

次要标准：

咽炎或咽痛
淋巴结和/或脾肿大
肝功能异常
类风湿因子和抗核抗体阴性

排除标准：

感染性疾病（尤其是败血症和EB病毒感染）
恶性肿瘤（尤其是淋巴瘤）
其他风湿性疾病（尤其是系统性血管炎）

诊断：否定排除标准后，符合上述5条标准或以上（其中至少2条是主要标准）即可诊断为AOSD。

实验室检查

常规实验室检查包括血尿粪常规、肝肾功能、血脂、红细胞沉降率（ESR）、C反应蛋白（CRP）、凝血功能、血清铁蛋白、炎性因子等。活动期AOSD患者外周血白细胞计数升高（>10×109/L），且中性粒细胞比例升高（>80%）。ESR增快和CRP升高与AOSD活动度密切相关。血清铁蛋白水平在AOSD患者中显著增高，高于正常参考值5倍以上对AOSD诊断具有重要的提示作用。

治疗方案

目前公认的一线治疗方案是非甾类抗炎药（NSAIDs）及糖皮质激素，对激素治疗无效或激素依赖者，则需加用改善病情抗风湿药（DMARDs）。

糖皮质激素：作为成人still病治疗的一线用药,对60%的患者有一定的临床疗效,一般推荐起始口服剂量为0.51mg·kg·d；对于继发严重并发症或有内脏受累的患者可静脉滴注大剂量的糖皮质激素(>40mg,0.8mg·kg·d'),起效迅速,症状控制明显,且复发率较低，口服糖皮质激素规律治疗46周,临床表现和实验室检查可相对恢复正常,应考虑糖皮质激素逐步减量。
抗风湿药：45%的成人Still病患者糖皮质激素治疗中可出现依赖性,引起不良反应。对于糖皮质激素依赖性或治疗无效的情况,可参照类风湿关节炎的治疗策略,考虑使用甲氨蝶呤、环孢素、硫唑嘌呤、来氟米特、羟氯喹等。
非甾体抗炎药：主要作为诊断过程中使用激素前的一种对症性治疗，发挥抗炎、控制体温、缓解关节疼痛的作用。使用期间定期检查肝肾功能，注意药物不良反应。
靶向治疗：研究证明，以促炎细胞因子为靶点可以有效控制病情。其中，IL‑1拮抗剂（阿纳白滞素、卡纳单抗和雷那西普）治疗AOSD的有效率为50%~~100%；IL‑6拮抗剂（托珠单抗）临床有效率为64%~~100%。TNF‑α拮抗剂（英夫利昔单抗、依那西普和阿达木单抗）的临床缓解率仅11.81%，但对于伴有关节症状的AOSD患者，TNF‑α抑制剂可能更具有优势。
IVIG：对复杂和激素依赖的AOSD患者，可加用IVIG治疗。IVIG对AOSD的病程和预后无影响，对激素减量的作用仍有待进一步明确。

预后

AOSD 的病情、病程多样，多数患者预后良好。少数严重者出现持续发热，血常规2~3系下降，纤维蛋白原下降或甘油三酯升高时，需警惕MAS的发生，临床应尽早识别。至少有五分之一的患者在治疗过程中会出现病情复发。合并巨噬细胞活化综合征（MAS）或初始需应用强化治疗（激素≥80mg/d，联合两种传统的DMARDs或一种传统DMARDs加一种生物制剂/靶向药物或依托泊苷）者复发风险增加。关节炎和淋巴结肿大也可能与复发相关。

中医治疗

中医古籍中并没有本病的相似病名，根据其高热、皮疹、关节疼痛等主要症状，大多医家认为其归属于中医学“痹证”“温病”范畴，系病人素体阳盛或阴虚，脏腑积热，复感外邪，或循卫气营血内传，或侵犯脏腑、关节、经络，以致出现以发热、皮疹、关节疼痛为主要表现的本病。总以湿热为发病关键，临床出现以湿邪或热邪为主的病变特点。

中医多从清热、利湿、补虚等方面入手，用药以清热药解毒凉血、补虚药益气养阴为主，兼以解表药、利湿药和祛风湿药等共同治疗。进展期当清热解毒、透泻热邪，用银翘散、小柴胡汤、三仁汤合宣痹汤等，缓解期以养阴清热、活血化瘀和甘温除热为法，用青蒿鳖甲汤、增液汤合血府逐瘀汤、补中益气汤等。

此外可应用具有免疫调节功能或类激素作用及能减轻激素不良反应的中药药对，如穿山龙、萆薢、秦艽、知母、丹皮等。