白蛋白结合型紫杉醇在乳腺癌治疗中的应用

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白蛋白结合型紫杉醇在乳腺癌治疗中的应用

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白蛋白结合型紫杉醇是一种新型的化疗药物，与传统的紫杉醇相比具有更好的疗效和安全性。本文将介绍白蛋白结合型紫杉醇在乳腺癌治疗中的应用，包括晚期乳腺癌、新辅助治疗和辅助治疗等方面，并提供具体的用药推荐和临床证据。

晚期乳腺癌治疗中的应用

适用人群

单药化疗：适用于肿瘤发展相对缓慢，负荷不大，特别是耐受性较差的老年患者。
联合化疗：适用于病情进展较快，肿瘤负荷较大或症状明显的患者，需要使肿瘤迅速缩小或症状迅速缓解的患者。

HER-2阳性晚期乳腺癌

紫杉类药物是HER-2阳性晚期乳腺癌治疗的基础化疗药物。其中，白蛋白结合型紫杉醇可作为紫杉类药物中的优选，联合靶向或其他药物治疗HER-2阳性晚期乳腺癌。

晚期三阴性乳腺癌(TNBC)

单药治疗：白蛋白结合型紫杉醇单药是紫杉类治疗敏感患者的首选药物，也可用于多西他赛及紫杉醇治疗失败的患者。
联合化疗：白蛋白结合型紫杉醇常用的联合药物主要包括蒽环类药物、铂类、吉西他滨及卡培他滨。其中晚期TNBC一线联合化疗中白蛋白结合型紫杉醇联合铂类为优选方案。

激素受体（HR）阳性晚期乳腺癌

HR阳性乳腺癌患者首选内分泌治疗或化疗，对于存在内脏转移、内分泌治疗无法获益的患者，通常优选紫杉类药物为基础方案，一线治疗可选择单药或者联合方案。具体可参考晚期TNBC的治疗方案。

新辅助治疗

HER-2阳性乳腺癌

GeparSepto前瞻性临床试验显示，白蛋白结合型紫杉醇组与溶剂型紫杉醇组患者相比，pCR率(ypT0N0)提高(分别为38%和29%，P=0.001)，无浸润性肿瘤复发生存率（iDFS）明显改善(分别为84.0%和76.3%，OR=0.66，95%CI: 0.51～0.86，P=0.002)。

因此，专家组推荐HER-2阳性乳腺癌患者新辅助治疗采用曲妥珠单抗、帕妥珠单抗双靶联合含紫杉类药物化疗方案，白蛋白结合型紫杉醇可作为紫杉类药物的优选。

TNBC

化疗是TNBC新辅助治疗的基石，蒽环联合紫杉类药物±铂类药物是首选方案。GeparSepto前瞻性临床试验显示，白蛋白结合型紫杉醇组中TNBC患者的pCR率获益最明显(分别为26%和48%，OR=2.61，95%CI:1.57～4.33，P=0.0002)。

HR阳性乳腺癌

HR阳性乳腺癌的新辅助治疗包括新辅助化疗和新辅助内分泌治疗。ALTERNATE研究显示，新辅助内分泌治疗的pCR率仅为1%，改良根治术前内分泌治疗预后指数为0的患者约占20%，因此，对于绝大多数中高复发风险的Luminal型患者，应首选新辅助化疗。

辅助治疗

由于老年人对治疗的耐受性较低，常规方案往往不能直接应用于老年患者。有研究显示，对于老年患者，白蛋白结合型紫杉醇单周方案具有良好的耐受性，另外，每日卡培他滨2000 mg/m2，分2次服用，连服2周，每3周重复具有一定疗效。

专家推荐

可考虑使用冰冻手套预防白蛋白结合型紫杉醇所致周围神经病变（推荐级别：2A）。
可考虑采用针灸治疗白蛋白结合型紫杉醇所致周围神经病变（推荐级别：2B）。
虽缺乏充分的循证证据，但基于临床经验仍可考虑中医药预防或治疗白蛋白结合型紫杉醇所致周围神经病变（推荐级别：3）。
白蛋白结合型紫杉醇联合顺铂或卡铂可用于乳腺癌晚期治疗，其余铂类药物暂不作推荐（推荐级别：1A）。
白蛋白结合型紫杉醇联合PD-1抑制剂可用于早期TNBC的新辅助治疗（推荐级别：2A）。
五药联合（PD-1/白蛋白结合型紫杉醇/卡铂序贯PD-1/蒽环/环磷酰胺）可考虑用于早期TNBC的新辅助治疗（推荐级别：2B）；四药联合（PD-1/白蛋白结合型紫杉醇序贯PD-1/蒽环/环磷酰胺）和三药联合（PD-1/白蛋白结合型紫杉醇/铂类）方案可尝试用于早期TNBC的新辅助治疗（推荐级别：3）。
在乳腺癌新辅助治疗中推荐白蛋白结合型紫杉醇推荐用法用量为260 mg/m2，第1天，3周1次（推荐级别：2B）。在乳腺癌辅助治疗中，专家一致推荐白蛋白结合型紫杉醇用法用量为125 mg/m2，每周1次或260 mg/m2，第1天，每3周1次（基于专家临床经验进行推荐）。
专家高度推荐在超敏反应、糖尿病及心血管疾病的特殊人群中，白蛋白结合型紫杉醇替换紫杉醇或多西他赛；专家一致推荐存在骨质疏松症的特殊人群中，白蛋白结合型紫杉醇替换紫杉醇或多西他赛（基于专家临床经验进行推荐）。
在乳腺癌新辅助治疗中白蛋白结合型紫杉醇推荐用法用量为125 mg/m2，每周1次或 125 mg/m2，第1天和第8天，3周1次（推荐级别：1B）；
虽然缺乏白蛋白结合型紫杉醇辅助治疗的循证证据支持，仍有半数专家推荐白蛋白结合型紫杉醇在TNBC辅助治疗中常规替换紫杉醇或多西他赛，期待后续临床研究的开展，能进一步提供更充分的循证证据（基于专家临床经验进行推荐）。
现有循证证据支持白蛋白结合型紫杉醇在乳腺癌新辅助治疗及晚期治疗常规替换紫杉醇或多西他赛；国家医保局2022年9月发布的《前七批国家组织药品集中采购品种可替代药品参考监测范围》显示，白蛋白结合型紫杉醇可在所有瘤种中完全替代紫杉醇，大部分可取代多西他赛，但在乳腺癌辅助治疗中因缺乏循证证据支持，专家意见存在分歧。因此，对于所有分子分型的乳腺癌患者，白蛋白结合型紫杉醇能否常规替换紫杉醇或多西他赛仍存在一定争议，期待后续临床研究的开展，能进一步提供更充分的循证证据（基于专家临床经验进行推荐）。