新版中国糖尿病防治指南正式颁布：降糖药物选择原则重大调整
新版中国糖尿病防治指南正式颁布：降糖药物选择原则重大调整
2024版中国糖尿病防治指南已于近期正式颁布，并全文发表于《中华糖尿病杂志》。新版指南在糖尿病的诊断、治疗和评估策略等方面做出了重要更新，体现了“遵循证据、与时俱进”的特点。本文将重点解读新指南中关于糖尿病诊断、降糖药物选择以及综合控制目标等方面的最新建议。
糖尿病的诊断
新指南继续沿用了国际通用的诊断标准，基于临床症状、空腹血糖、糖负荷后2小时血糖、随机血糖、糖化血红蛋白对糖代谢状态进行分类与诊断。
降糖药物选择原则
这是任何一部糖尿病指南的核心，也是对临床实践影响最大的内容之一。新指南将2型糖尿病患者分为三大类：
第一类，合并心肾损害的2型糖尿病患者（ASCVD及其高危人群、心衰、CKD），新指南明确推荐将经临床研究证实获益的GLP-1受体激动剂或SGLT-2抑制剂作为首选治疗药物；
第二类，没有合并心肾并发症、但超重或肥胖的2型糖尿病患，首选有减重作用的降糖药，即GLP-1受体激动剂与SGLT-2抑制剂；
第三类，没有合并心肾损害且非肥胖或超重的2型糖尿病患者，推荐二甲双胍作为首选降糖药物。
上述推荐模式与我国上一版指南（2020年版中国2型糖尿病防治指南）形成鲜明对照。新版指南推荐的降糖药物选择流程标志着我国糖尿病患者的血糖管理策略正式由以降糖治疗与血糖达标为中心转移到以降低心脑肾损害、改善患者临床预后为中心的管理模式。
2型糖尿病的综合控制目标
新版指南提出的综合管控目标具有很重要的临床指导意义：
对大多数非妊娠成年2型糖尿病患者，合理的糖化血红蛋白（HbA 1c）控制目标为<7.0%。HbA 1c控制目标应遵循个体化原则，年龄较轻、病程较短、预期寿命较长、无并发症、未合并心血管疾病（CVD）的2型糖尿病患者，在没有低血糖及其他不良反应的情况下，可将HbA 1c控制目标设定为≤6.5%，反之则采取相对宽松的HbA 1c目标。
关于血压管理，新指南建议：1.糖尿病患者的血压控制目标应个体化，一般糖尿病患者合并高血压，降压目标为<130/80 mmHg；2.糖尿病妊娠女性合并高血压，建议血压控制目标为110~135/85 mmHg；3.糖尿病患者的血压水平>120/80 mmHg，即应开始生活方式干预以预防高血压的发生；4.糖尿病患者的血压≥140/90 mmHg，可考虑开始降压药物治疗。血压≥160/100 mmHg或高于目标值20/10 mmHg时，应立即开始降压药物治疗，并应用联合治疗方案。
血脂管理、特别是降胆固醇治疗是降低糖尿病患者ASCVD风险的关键措施。对此，新指南建议：1.将降低LDL-C作为首要目标，依据患者ASCVD风险等级将LDL-C降至目标值【合并ASCVD的患者LDL-C<1.4 mmol/L；ASCVD风险为高危（年龄≥40岁，或20~39岁且合并≥3种危险因素或合并靶器官损害）的患者，LDL-C<1.8 mmol/L；其余T2DM患者LDL-C<2.6 mmol/L 】；2.首选他汀类药物治疗；3.起始宜应用中等强度他汀类药物，根据个体调脂疗效和耐受情况，适当调整剂量。若胆固醇水平不能达标，可联合其他调脂药物；4.如果空腹甘油三酯≥5.7 mmol/L，为预防急性胰腺炎，首先使用降低甘油三酯的药物。
实现血糖管理观念的转变
指南的制定是为了指导临床实践。将最新研究成果以及以此为基础形成的最新诊疗理念运用于临床实践，有助于最大程度地降低2型糖尿病相关的致死致残风险。不可否认的是，为数不少的临床医生的疾病诊疗理念并未能及时更新，在临床实践中仍旧延续着10年甚至20年前的血糖管理理念，在临床上仍旧秉承着“降糖是硬道理”“血糖达标是最终追求”的传统思维。这种理念不改变，我国糖尿病患者的临床预后（特别是心脑血管并发症风险、心衰风险与肾脏并发症）就很难得到有效改观。
2024版中国糖尿病防治指南是一部非常好的指南，但更重要的是用好，要采取各种措施积极促进指南落地实施，让指南发挥其应有的作用。
本文原文来自《中华糖尿病杂志》，由河北省人民医院提供专业支持。