“附加医保外医疗费用责任险”在诉讼中的作用

“附加医保外医疗费用责任险”在诉讼中的作用

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澎湃

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https://www.thepaper.cn/newsDetail_forward_29114923

近年来，随着机动车保有量激增，交通事故发案率也随之升高。在处理交通事故赔偿案件时，经常遇到"非医保用药"是否应该列入保险公司的赔偿范围这一问题。为此，2020年9月19日，原中国银保监会研究制定的《关于实施车险综合改革的指导意见》正式实施，新设了"附加医保外医疗费用责任险"这一附加险种。

‘附加医保外医疗费用责任险’是什么？

"附加医保外医疗费用责任险"是针对超出《道路交通事故受伤人员临床诊疗指南》和国家基本医疗保险同类医疗费用标准的部分负责赔偿的险种。具体来说，投保了机动车第三者责任保险或机动车车上人员责任保险的机动车，可以投保本附加险。保险期间内，被保险人或其允许的驾驶人在使用被保险机动车的过程中，发生主险保险事故，对于被保险人依照中华人民共和国法律（不含港澳台地区法律）应对第三者或车上人员承担的医疗费用，保险人对超出《道路交通事故受伤人员临床诊疗指南》和国家基本医疗保险同类医疗费用标准的部分负责赔偿。

医保外用药扣除一直是车险理赔中的热点争议问题

在未投保"附加医保外医疗费用责任险"的情况下，根据机动车交强保险示范条款（2020版）和机动车商业保险示范条款（2020版）中对医保外用药进行了免责规定，侵权人需要对此承担赔偿责任。

投保了"附加医保外医疗费用责任险"也并非所有费用都能得到赔付

即使投保了"附加医保外医疗费用责任险"，以下费用仍不予赔偿：

1. 在相同保障的其他保险项下可获得赔偿的部分
2. 所诊治伤情与主险保险事故无关联的医疗、医药费用
3. 特需医疗类费用

"附加医保外医疗费用责任险"赔偿限额

该险种的赔偿限额由投保人和保险人在投保时协商确定，并在保险单中载明。在江西省地区的司法实践中，对于医保外用药的裁判尺度也有所规定：医疗费未超过18000元的，在交强险医疗费用赔偿限额内赔付，不予扣除非医保用药。医疗费超过18000元的，保险公司根据商业第三者保险合同约定主张扣除非医保用药的，可在医疗费超过18000元部分的10%范围内扣除，该扣除部分不计入商业险赔付范围，由侵权人负担。

本文原文来自南昌市青山湖区人民法院