最新中国专家共识发布！详解 IgA 肾病治疗格局变化
最新中国专家共识发布！详解 IgA 肾病治疗格局变化
IgA肾病（IgAN）是我国最常见的原发肾小球疾病，约占全部肾活检病例的54.3%，是我国慢性肾脏病和终末期肾病的主要原因之一，高达40%的IgAN患者在诊断后20年内发展为终末期肾病。且IgAN发病机制复杂，有区域性人种差异性，我国临床医生亟需基于循证证据同时符合我国临床实践需求的IgAN管理相关的指导文件。
近期，《原发性IgA肾病管理和治疗中国专家共识》正式发布，旨在为肾内科专科医师，尤其针对地市和县级医疗单位具有一定肾科专业基础的临床医师提供临床诊疗指导。
我们梳理了《共识》的四大要点，先睹为快～
要点 1
IgAN 治疗路径更新，疾病管理流程更加规范
《共识》更新了IgAN治疗路径（图1），强调IgAN诊断后需要进行病理分型和危险分层，基于评估结果进行管理和治疗，且支持治疗需要立即启动。对于支持治疗至少3个月后尿蛋白仍持续超过0.75～1.0g/d的患者，需考虑启动免疫抑制剂治疗。所有接受治疗的IgAN患者都需要定期随访，监测重要指标。
图1 IgAN治疗路径图
要点 2
重点关注优化支持治疗
在生活方式干预基础上，尽早启用RAASi、SGLT2i基础药物治疗
《共识》强调，优化支持治疗是IgAN管理的重点，主要包括生活方式干预和基础药物治疗。
2.1 积极进行生活方式干预，控制血压、尿蛋白
生活方式干预是IgAN管理和治疗的基础，有助于控制患者血压、尿蛋白，从而延缓肾功能进展。对此，《共识》作出了如下推荐：
- 建议采取低盐（成人钠摄入<2g/d）、减重、适度运动、戒烟等生活方式干预。
- 建议慢性肾脏病（CKD）1～2期患者蛋白摄入量0.8g/（kg·d），CKD 3～5期患者蛋白摄入控制在0.6g/（kg·d）。
在生活方式干预基础上，《共识》强调，一旦明确诊断，对于IgAN患者，应尽早启动基础药物治疗。
2.2 诊断后尽早启动基础药物治疗，延缓肾病进展
在药物治疗方面，血管紧张素转换酶抑制剂（ACEi）和血管紧张素II受体阻滞剂（ARB）类药物可作为IgAN治疗的基础用药，《共识》延续了RAASi在《KDIGO 2021肾小球疾病管理的临床实践指南》的相关推荐：
- 对蛋白尿>0.5g/d的IgAN患者，无论是否伴有高血压，均推荐应用RAASi，且建议滴定至可耐受最大剂量或说明书规定的最大剂量。开始或加量应用RAASi 2～4周应监测血肌酐和血钾的变化。
得益于DAPA-CKD和EMPA-KIDNEY两项研究中，钠-葡萄糖共转运蛋白2抑制剂（SGLT2i）治疗IgAN的心肾获益，此次《共识》正式推荐SGLT2i作为IgAN的又一基础治疗药物，并给出了明确的治疗建议：
- 建议选择有循证证据支持心肾获益的SGLT2i，可用于eGFR≥25mL/（min·1.73m2）、或eGFR≥20mL/（min·1.73m2）的成人IgAN患者，以延缓肾病进展，降低eGFR下降速率、降低尿白蛋白肌酐比（UACR）。对于肾功能受损者，尤其是严重受损患者，使用SGLT2i应密切监测肾功能情况，及时停用或调整药物剂量。
- 对已使用SGLT2i的患者，即使eGFR下降到20mL/（min·1.73m2）以下也可继续维持使用，但需密切监测肾功能情况，及时停用或调整药物剂量。
另外，《共识》指出，若患者合并2型糖尿病/糖耐量异常、代谢综合征、ACEi/ARB类药物不适用或无法接受ACEi/ARB药物滴定过程等，可考虑优先启用SGLT2i。
《SGLT2i在慢性肾脏病患者临床应用的中国专家共识（2023年版）》也同样推荐在ACEI/ARB联合使用SGLT2i的治疗方案。除了明确的心肾获益证据，这两类药物机制互补，协同增效带来肾脏保护作用。
要点 3
结合中国患者特征，必要时及时启动免疫抑制剂等治疗手段
近年来，多项国内IgAN大型多中心临床研究结果陆续公布。基于多项循证证据，《共识》对免疫抑制剂治疗等治疗手段也给出了符合中国患者特征的相关推荐：
IgAN经至少3个月优化支持治疗且血压达到靶目标后，蛋白尿仍持续超过0.75～1.0g/d，需考虑启动免疫抑制治疗。启动之前要和患者一起权衡免疫治疗带来的获益和危害，尤其是针对eGFR<50mL/（min·1.73m2）的IgAN患者；eGFR<30mL/（min·1.73m2）的IgAN患者除非表现为急进性肾炎综合征者，否则不建议免疫抑制治疗。常用的免疫抑制剂包括糖皮质激素、环磷酰胺、羟氯喹、吗替麦考酚酯（MMF）等，具体适用人群和用法如下表所示。
此外，《共识》还指出，中成药在IgAN患者中也显示出一定的疗效，临床可根据中医辨证给予治疗。目前暂不推荐在IgAN患者中常规切除扁桃体，仅建议对反复扁桃体炎发作诱发血尿、蛋白尿加重的IgAN患者行扁桃体切除以提高临床缓解率，延缓eGFR下降。
要点 4
关注IgAN合并症，对疾病进行综合管理
IgAN患者可能出现高血压、高血脂、高钾血症等多种合并症。临床治疗需要重视疾病综合管理，并对相关合并症的治疗给出了相关推荐，具体如下表所示。
此外，共识对IgA肾病特殊人群，如合并糖尿病/妊娠的患者也作出了治疗推荐：
- 合并2型糖尿病的IgAN，建议将二甲双胍和SGLT2i作为控制血糖的首选药物和基础用药。若患者已经在接受其他降糖药物治疗，建议在治疗方案中添加SGLT2i。
- 对计划妊娠的患者提供孕前咨询，若经优化支持治疗后仍存在进展性高风险，推荐在孕前尝试免疫抑制治疗，比如糖皮质激素、硫唑嘌呤、羟氯喹、环孢素或他克莫司等。
小结
本次《共识》的发布，对国内成人原发性IgAN的临床治疗有重要指导意义。
《共识》强调优化支持治疗，在生活方式干预基础上尽快启用基础药物治疗。除了ACEi/ARB类药物外，基于多项循证证据，SGLT2i也正式成为IgAN新基础用药，这让IgAN临床治疗多了新选择。
另外，《共识》还结合中国研究证据，在其他补充治疗手段、合并症管理、特殊人群管理等方面，给出了更加符合中国人群的治疗建议。这对于推进我国原发性IgAN规范化诊疗，帮助患者延缓疾病进展有重要价值。
拓展阅读
SGLT2i治疗IgA肾病循证研究结果
- DAPA-CKD研究中IgA肾病患者占研究总人群6.3%（270/4,304），IgA肾病亚组分析结果显示，SGLT2i可降低心肾事件风险71%（HR=0.29，95% CI 0.12～0.73，P=0.005），降低UACR 26%（95% CI -37.0%～14.0%，P<0.001），延缓eGFR下降（-3.5mL/（min·1.73m2）/年 vs -4.7mL/（min·1.73m2）/年）。
- EMPA-KIDNEY研究中IgA肾病患者占研究总人群12.1%（800/6,609），总人群的研究结果显示，SGLT2i可降低主要心肾复合终点风险28%（HR=0.72，95% CI 0.64～0.82，P<0.001），降低全因住院率14%（HR=0.86，95% CI 0.78～0.95，P=0.003）。