体检发现肝外胆管结石怎么办

体检发现肝外胆管结石怎么办

肝外胆管结石是一种常见的胆道系统疾病，其症状包括反复发作的急性胆管炎、右上腹或中上腹剧烈绞痛、寒战高热等。本文将详细介绍肝外胆管结石的症状、鉴别诊断和治疗原则，帮助读者更好地了解这一疾病。

肝外胆管结石的症状

肝外胆管结石的症状主要包括：

• 反复发作急性胆管炎，多于进食油腻食物有关
• 典型表现为Charcot三联征：右上腹或中上腹剧烈绞痛、寒战高热、梗阻性黄疸
• 可伴有恶心、呕吐、肩背部放射痛等症状
• 重症患者可出现休克、中枢神经系统抑制等表现

体检时，胆管炎发作时可有右上腹压痛，有时可扪及肿大的胆囊，伴Murphy征阳性。胆道梗阻严重者可见皮肤及巩膜黄染。

实验室检查

• 胆管炎发作时，白细胞和中性粒细胞显著增多
• 血清胆红素升高，以直接胆红素升高为主，且有碱性磷酸酶升高
• 黄疸严重伴有功能损害者转氨酶升高
• 结石位于胆总管末段并发胆源性胰腺炎时，血/尿淀粉酶升高
• 重症患者并发感染性休克时可出现动脉血气氧分压下降、乳酸升高及代谢性酸中毒等表现

辅助检查

• B超可见肝内外胆管扩张，胆囊增大
• 位于胆囊管及胆总管上段的结石大多可被发现
• 位于胆总管中下段的结石往往由于肠气干扰显示不清，需CT、MRCP或ERCP明确诊断

鉴别诊断

胆囊结石合并急性胆囊炎

• 单纯胆囊结石合并急性胆囊炎表现为发作性右上腹痛，可有发热，体温一般不超过39℃
• 无黄疸、寒战，血清胆红素、碱性磷酸酶和转氨酶大多于正常范围内
• B超提示胆囊内结石，胆囊毛糙、增大而肝外胆管不扩张（Mirizzi综合征者除外）
• 进食后胆囊收缩，结石进入胆管可造成继发性肝外胆管结石

肝内胆管结石

• 可反复发作肝内胆管炎，表现为肝区疼痛及寒战、高热
• 一侧或一叶的肝内胆管结石常无梗阻、黄疸表现
• 疼痛较轻，表现为胀痛而非绞痛
• 早期患者可有肝脏肿大，晚期可有肝硬化
• B超、CT和MRCP可明确结石位置，有助于诊断

肝外胆管癌

• 肝外胆管癌患者发生胆道梗阻时也可发作胆管炎，表现为黄疸、寒热
• 腹痛常较轻，且黄疸并非急性出现，多为进行性加重
• B超、增强CT及ERCP检查可见实性占位，确诊依据活检病理

治疗原则

对于胆管内结石较小、梗阻不完全的患者，结石有自行排出的可能，可考虑保守治疗，包括禁食水、静脉营养、抗感染、解痉、抑酸、护肝等，必要时还可加用胃肠减压、抑酶治疗。

手术治疗方面：

• 原发性肝外胆管结石直径小于1cm，胆总管下端无狭窄者，可行经内镜十二指肠乳头切开取石术
• 结石直径大于1cm，胆总管下端无狭窄者，可行胆总管切开取石，T管引流术
• 胆总管下端有狭窄者，可行胆总管切开取石，Oddi括约肌切开成形术或胆总管空肠Roux-en-Y吻合术
• 胆囊结石合并继发性肝外胆管结石患者，可行胆囊切除，胆总管切开取石，T管引流术；或者行腹腔镜胆囊切除，术中胆道镜取石术
• 炎症重、一般情况较差无法耐受手术治疗的患者，可在保守治疗的基础上先行PTCD术解除梗阻，择期再行手术治疗