肺动脉CTA成像技术及伪影处理方法
肺动脉CTA成像技术及伪影处理方法
肺动脉CTA检查因安全、省时、快捷、敏感性特异性好，已成为肺栓塞诊断的首选影像检查。肺动脉CTA检查可多角度旋转观察病变与肺动脉的解剖关系，明确栓子大小、形态、位置及与淋巴结相鉴别，能更好地观察肺动脉走行、大小及管径内外的情况、观察是否合并其他心肺疾病，为临床诊断及鉴别诊断提供更多信息。
肺动脉栓塞是“胸痛三联征”之一，是目前第三位好发的心脑血管疾病，仅次于脑卒中和心肌梗塞，目前肺动脉CTA为诊断肺动脉栓塞的“金标准”。
肺动脉栓塞（pulmonary embolism）是指内源性或外源性栓子阻塞了肺动脉或其分支，使肺组织供血中断而引发的一系列临床症状。栓子往往是体循环静脉系统或心脏所产生的血栓，还可能包括脂肪、羊水、空气、异物和肿瘤栓塞等。老年人长期卧床，病人术后卧床，产后和创伤后易形成静脉血栓，栓子脱落易致肺梗死。临床上，肺栓塞常可发生猝死。
诊断肺栓塞需要很多检测，如血浆D-二聚体（D-dimer）、动脉血气、心电图、X线胸片、超声心动图、肺通气/灌注、CT肺动脉造影、放射性核素扫描等，其中CT肺动脉造影是诊断肺栓塞的“金标准”。
目前，肺动脉CTA扫描不难，难的是如何优化扫描然后减轻伪影。
出现伪影和失败的情况示例：
扫描时间过早，从CT可以分析，对比剂大多数还在上腔静脉和右心室，肺动脉显影浅淡，影响诊断结果。
对比剂量使用了60ml，图像已经扫完了对比剂还没打完，造成了头臂静脉的对比剂滞留，伪影明显。
扫描时间晚，上腔静脉硬化伪影大，主动脉已经显影和肺动脉差不多一样亮，腔静脉硬化伪影，使用了单筒注射，做动脉CTA建议使用双筒，用稍高速率盐水进行冲刷以消除对比剂滞留(本身做血管使用的对比剂碘浓度就高，一般为350或370)造成硬化伪影。
这就是有时候还会出现扫肺动脉而出来的图像为主动脉期，肺动脉期有少量对比剂，这样的情况可能大家也遇到过，一般是机子性能差、病人血液循环快，对比剂量过少等原因造成，还有一个原因可能是呼吸问题，为避免用力屏气后胸腔压力过高，导致肺动脉扫描失败，建议患者在检查过程中，平静缓慢呼吸，或者，随机屏气即可。在肺动脉CTA扫描结束后，对比剂填充情况：主动脉（高亮显示）—肺动静脉（中等偏低亮度）—上腔静脉（高亮显示），究其原因，大概率便是呼吸训练的问题。
今天和大家虽然说分享的是肺动脉CTA扫描，但目的主要是如何减轻或消除伪影而扫描出漂亮图像。
肺动脉CTA扫描流程
一、扫描准备及患者摆位
患者尽量在右侧肘正中静脉留置套管针，仰卧位、足先进，两胳膊上举，左胳膊拖住右胳膊，使右胳膊直直保持以防滚针。内定位线定于下颌部，水平线位于腋中线，训练患者吸气屏气，然后根据患者血管情况试推20ml盐水，试推速率要大于正式推药速率。
美德瑞达stellant ct高压注射器 使用图
这里要特别强调对比剂的用量，量不能多，要以30-50ml左右为佳，因为肺循环本身就快，如果量多，设备扫描结束了还在打药，后面的盐水也没有起到冲管的作用，量多将会造成对比剂硬化伪影干扰，然后用盐水进行冲管，目的降低伪影减少对比剂用量。
二、常规扫描序列选择
（现在很多医院都有64排设备，以下以西门子64排128层 SOMATOM Definition AS为例）
三、扫描定位像以及扫描范围
此时需要观察病人心影大小，分析病人心功能。
四、触发层面扫描
扫描触发层面一般通过观察平扫的图像找到肺动脉主干，然后进行扫描（触发层面的扫描可以有几种方法，例如上腔静脉、四腔心层面、肺动脉主干都是可以的，都应用了血流动力学原理，今天以肺动脉主干为例进行扫描）
然后在肺动脉主干画置感兴趣去（ROI）
下一步调整触发阈值至60HU。
五、开始打对比剂并同时启动扫描
到达60HU后开始触发。
选择降低阈值到60HU的目的是因为此设备具有扫描延迟时间，就是触发后延迟5s才开始正式扫描，下图为延迟时间图：
扫描完成，浏览图像，肺动脉显示良好，上腔静脉伪影减轻通过观察CT值。
然后检查床移出病人，无异常患者等候区等待30分钟后离开检查区域，浏览图像时，看到肺动脉栓塞，第一时间通知诊断医师，诊断医师确认后上报危急值。
上面的方法是监测法，在肺动脉CTA扫描上精准的方法是小剂量测试，根据时间动态曲线得出肺动脉的达峰时间，它的优点就是扫描出来的肺动脉期像准确，图像质量好。
下图为右肺动脉主干栓塞：
图像后处理
在扫描之前要修改重建增量，目的是提高重建三维图像的分辨率，利于细节观察，薄厚层都需要修改，下图修改的是厚层。
进行图像后处理。
VR（容积再现技术）
MIP（最大密度投影）
肺动脉CTA扫描时，要综合考虑才能得出完美图像，例如在对比剂注射上，还可以使用双流注射法，这时候有的高压注射器没有双流注射功能，但是在美德瑞达P3T上就可轻松实现，这也为肺动脉CTA的扫描成功多了一个选择；
在扫描模式上，比如在西门子上有FLASH模式扫描、普通扫描及双能量扫描；
在对比剂的选择上，大家都已经实践过了，在做血管的时候高浓度对比剂的显影效果是明显比低浓度的对比剂好，优维显®370在固定对比剂流速及用量下可以提供更优质量，小儿先心病检查时需要做CTA扫描，优维显®370全年龄段人群均适用，目前在说明书唯一明示可用于新生儿的已上市对比剂，以及对老年人的使用无特殊限制。
所以即使一个肺动脉考虑的地方还是比较多的。
下图为扫描时考虑到的条件
只有考虑得越多，才扫得越漂亮
本文作者：张春红
此资料仅供医疗卫生专业人士参考，所涉及的诊疗方案并不代表最优方案，亦不代表平台观点。医疗卫生专业人士制定治疗方案时应根据患者具体情况并参照国家药品监督管理局批准的药品说明书。
参考文献
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