脊柱侧弯与翼状肩：机制、临床表现及治疗

脊柱侧弯与翼状肩：机制、临床表现及治疗

脊柱侧弯是一种常见的脊柱畸形，不仅会影响身体外观，还可能引发一系列并发症。其中，翼状肩就是脊柱侧弯可能导致的并发症之一。本文将从机制、临床表现和治疗等方面，详细介绍脊柱侧弯与翼状肩的关系。

一. 脊柱侧弯引起翼状肩的机制

脊柱侧弯会导致脊柱的异常弯曲，这会改变身体的姿势和平衡。为了适应这种弯曲，身体会进行补偿性调整，这可能会影响肩胛骨的位置和运动。例如，侧弯的一侧可能会出现肩膀抬高或下降，导致肩胛骨不对称地突起。

肌肉不平衡也是重要机制之一。脊柱侧弯会导致背部和肩部的肌肉不平衡。一侧的肌肉可能过度紧张，而另一侧的肌肉则可能变得无力。这种不平衡会影响肩胛骨的稳定性和运动，导致肩胛骨向外突起，形成翼状肩胛。

神经影响也不容忽视。严重的脊柱侧弯可能会压迫或牵拉神经，特别是那些支配肩胛骨周围肌肉的神经。如果这些神经受到影响，可能会导致相关肌肉无力或瘫痪，从而无法正常支撑和稳定肩胛骨，导致其异常突出。

此外，脊柱侧弯还可能导致胸廓（肋骨和胸骨）的形态改变。这种结构性改变可能会影响肩胛骨的位置和运动，使其出现翼状畸形。

总之，脊柱侧弯通过改变身体姿势、肌肉平衡、神经功能和骨骼结构，间接地影响肩胛骨的位置和运动，导致翼状肩胛的出现。

肩胛骨在支撑肩部功能方面起着关键作用。考虑到肩胛骨和胸廓之间的封闭解剖关系，姿势紊乱可能与青少年特发性脊柱侧弯 (AIS) 中肩胛骨位置和方向的改变有关。然而，目前缺乏对 AIS 中肩胛骨运动学的描述性研究和详细评估。本研究旨在调查 AIS 中的三维肩胛骨运动学。19 名 AIS 患者和 14 名健康对照者参与了本研究。在肩胛骨抬高期间，使用电磁跟踪装置测量矢状面，肩胛骨平面和额状面的双侧肩胛骨运动学。在静止位置以及肩胸廓抬高 30°、60°、90° 和 120° 时分析肩胛骨方向的数据。与健康对照组相比，AIS 患者的肩胛骨行为有所不同，凸侧和凹侧的模式也有所不同。在检查所有三个高度平面时，AIS 患者的肩胛骨在凸侧向内倾斜且向前倾斜，而凹侧的肩胛骨向外旋转且向后倾斜。此外，AIS 患者的肩胸廓峰值高度降低，肩胛骨后倾发生改变。这些发现增加了我们对肩胛骨改变的认识和理解，并且已报道的肩胛骨改变可被视为 AIS 中的自适应补偿策略。

Turgut E, Gur G, Ayhan C, Yakut Y, Baltaci G. Scapular kinematics in adolescent idiopathic scoliosis: A three-dimensional motion analysis during multiplanar humeral elevation. J Biomech. 2017 Aug 16;61:224-231.

二. AIS脊柱侧弯支具固定过程中肩胛背神经损伤及翼状肩

案例描述

我们描述了一名 15 岁女孩，由于不正确使用胸腰椎矫形器，导致右肩胛骨翼状突出。该女孩接受了特发性脊柱侧弯治疗，但佩戴 2 年后，发现其肩胛骨翼状突出逐渐加重，右肩活动范围减小。女孩报告称，支架的上部经常钩在右肩胛骨尖端下方。这导致肩胛背神经完全病变。

临床表现

• 主诉：15岁，女，右肩抬起困难伴肩胛骨异常运动及斜方肌区域疼痛6月余。
• 病史：12岁诊断为右侧特发性凸侧脊柱侧弯，并接受了支具治疗，佩戴 2 年后出现肩胛骨翼状突出逐渐加重，右肩活动范围减小伴斜方肌区域疼痛。
• 体格检查：主动外展和抬举角度为90°，内旋可达D12水平，外旋为60°。主动外展和抬举主要在肩胛胸廓关节进行。肩袖力量正常。肩胛骨翼状畸形在静止和外展时明显（图1）。右侧斜方肌区域有压痛，颈椎检查正常。

图1. 显示右侧肩胛骨的翼状畸形。可以清楚地看到肩胛骨后移脱离胸壁，以及肩胛骨下缘的内旋。

辅助检查

肌电图显示支配大菱形肌和小菱形肌的肩胛背神经功能障碍，没有显示活动性去神经支配。EMG收缩模式显著减少，运动单位电位呈神经原性形态，也存在重新支配电位。提肩胛肌的EMG正常。

诊断

右侧翼状肩，特发性脊柱侧弯

治疗

开始进行肩带的稳定和强化练习，辅以电刺激治疗。经过7个月的非手术治疗，显著改善（图2）。斜方肌区域的压痛消失，肩胛骨翼状畸形依然存在，但肩胛胸廓控制改善，肩部活动明显改善。随访EMG显示收缩模式改善，运动单位电位神经原性减少，显示肩胛背神经的慢性和持续性重新支配的迹象。决定继续非手术治疗。

图2. 保守治疗7个月后的临床复查显示肩胛骨控制有所改善，虽然翼状畸形并未完全消失。

图3A–B. (A) 显示了胸长神经沿胸壁的路径。胸长神经支配前锯肌。(B) 描绘了肩胛背神经及其支配的肌肉：肩胛提肌和菱形肌。

分析与讨论

在我们的患者中，肩胛背神经功能障碍最有可能是由脊柱侧凸支具的头端长期施加的压力引起的。由于肩胛提肌的神经支配正常，排除了中斜角肌肥大压迫肩胛背神经的可能性，因此神经损伤必须发生在更远端。回顾来看，患者提到在穿戴支具时，肩胛骨的尖端经常挂在支具的上部（图4）。这种支具的不合适可能会选择性地损伤菱形肌的神经支配。因此，我们推测局部压迫导致了肩胛背神经的神经压迫性麻痹。在经典的胸腰段脊柱侧凸中，由脊柱畸形引起的肩胛骨突出是常见现象。然而，在我们的病例中，神经病变显然是导致肩胛骨翼状畸形的原因。在治疗过程中，患者经常会遇到限制和困难，包括难以找到合适的衣物、难以进行体育活动，以及心理和情感问题（如自卑感和较差的社会适应能力）。据我们所知，尚未有因脊柱侧凸支具引起的压迫性神经病的报道。这个病例说明任何类型的支具都应该完美贴合，避免可能的压迫区域或进行良好的衬垫。

Debeer P, Van Den Eede E, Moens P. Scapular winging: an unusual complication of bracing in idiopathic scoliosis. Clin Orthop Relat Res. 2007 Aug; 461: 258-61.

三. AIS后路脊柱融合术后胸长神经损伤及翼状肩

案例描述

胸长神经 (LTN) 支配前锯肌 (SAM)，后者参与上肢外展和抬高。LTN 损伤可能导致 SAM 功能障碍并引起肩胛骨翼状突起。这种情况通常很痛苦，并限制上肢的功能活动。已介绍了 LTN 损伤的各种病因，包括创伤性、医源性和特发性。医源性LTN 损伤在心脏手术中经常被报道。然而，在治疗青少年特发性脊柱侧弯 (AIS) 的后脊柱融合 (PSF) 手术后发生 LTN 损伤的报道很少。在本研究中，我们报告了一例医源性 LTN 损伤病例，该男孩于 18 岁接受后路脊柱融合和内固定 (PSFI) 治疗 AIS 后出现肩胛骨翼状畸形。

临床表现

• 主诉：18岁，男，AIS术后5天出现肩胛骨翼状畸形5天余。
• 现病史：无既往病史的 18 岁男孩因 AIS 接受 PSFI（T2 至 L4）治疗（图 1）。手术在全身麻醉下进行，患者取俯卧位。无菌准备和铺巾后，解剖椎旁肌肉。从T2至L4两侧置入椎弓根螺钉。进行去旋转和弯曲矫正操作，在两次置棒后，将胸腰椎弯曲矫正到可能的安全限度。然后进行冲洗和去皮质以进行后路融合，并进行细致的止血。总出血量为600cc。手术顺利。整个手术过程中脊髓监测稳定。术后神经系统检查也正常。

图1. 患者后路脊柱融合术前（A 和 B）和术后（C 和 D）的前后位和侧位 X 光片

手术后五天，患者发现右侧肩胛骨内侧有翼状突起，但没有疼痛（图 2A）。肩关节功能无限制。右上肢EMG/NCV检查未见神经丛病、神经根病、肌病或多发性神经病的证据。EMG测试中，所有受试神经的潜伏期和波幅均正常。然而，在前锯肌受损处未观察到任何活动，这与右侧LTN严重损伤相符。

图 2.（A）患者术后照片显示，后脊柱融合术后 5 天，肩胛骨翼状突起出现；（B 和 C）术后 7 个月，肩胛骨翼状突起自行消失。

治疗与预后

未对肩胛骨翼状突进行任何干预治疗。LTN 神经传导阻滞在 7 个月后自行缓解。最终 EMG/NCV 检查未显示 LTN 损伤。肩胛骨翼状突也得到缓解（图 2B,C）。

分析与讨论

由于胸腔未打开，LTN 未暴露，因此 PSF 中 LTN 损伤的确切病因尚不清楚。患者体位和手术牵开器的放置被认为是 PSF 中 LTN 损伤的最可能原因。虽然在我们的病例中缺损已自行解决，但对于对保守治疗无反应的患者，需要进行手术干预。还应牢记这种并发症的法律方面，因为患者可能会起诉索赔。出于这些原因，除了小心放置手术牵开器外，还建议对患者进行细致的体位定位，避免头部屈曲、旋转、倾斜和手臂过度伸展，以避免 LTN 损伤及其后续潜在并发症。

Lin JJ, Chen WH, Chen PQ, Tsauo JY. Alteration in shoulder kinematics and associated muscle activity in people with idiopathic scoliosis. Spine (Phila Pa 1976). 2010 May 15; 35(11): 1151-7.