各类气胸患者的紧急处置措施与护理要点
各类气胸患者的紧急处置措施与护理要点
气胸是一种常见的胸科急症，其特点是胸膜腔内积气。根据气胸的类型不同，其临床表现和处理方法也有所差异。本文将详细介绍各类气胸的病因、临床表现及处置措施，并重点阐述胸腔闭式引流的护理要点。
气胸的概念
气胸是指胸膜腔内积气。本病属胸科急症之一，若未及时处理往往影响工作和日常生活，尤其是持续性或复发性气胸患者诊疗不及时或不恰当，常损害肺功能，甚至威胁生命。
气胸的常见病因
- 胸部外伤：可能因肋骨骨折、胸内压升高所致。可能引起支气管破裂。具有 “肺坠落征”（垂肺征）。
- 肺部疾病：例如慢性阻塞性肺病、哮喘 、囊性纤维化和肺炎导致的肺损伤。
- 肺大疱破裂：肺大疱是肺泡互相融合，在肺部形成的含气囊腔，平时无症状，破裂后空气泄漏可造成气胸。
- 医源性原因：①气管切开术、②尝试或插入中心静脉导管、③机械通气（维持PEEP的患者中多达25％可能发生、可能是双侧或处于张力状态）、④胸腔放射。
- 自发性气胸：自发性气胸是最常见的病因。好发年龄为20~40岁，男女比例为8：1，吸烟者、瘦高体型的人容易发生。
常见气胸的临床表现及处置
1. 闭合性气胸
临床表现：
根据胸膜腔内积气的量与速度，轻者病人可无症状，重者有明显呼吸困难。体检可能发现伤侧胸廓饱满，呼吸活动度降低，气管向健侧移位，伤侧胸部叩诊呈音，呼吸音降低。胸部X线检查可显示不同程度的肺萎陷和胸膜腔积气，有时可伴有少量胸腔积液。
处理措施
（1）小量闭合性气胸可自行吸收，不需特别处理；
（2）大量气胸或者复发性气胸需做胸腔穿刺抽气，气胸可先行胸腔穿刺，合并血胸需行全身麻醉或需用机械通气等，均应放置胸腔闭式引流并使用抗生素预防感染。
2. 张力性气胸
临床表现：
（1）症状：呼吸严重或极度困难、进行性加重、烦燥不安、紫绀、意识障碍、大汗淋漓、昏迷、紫绀甚至休克。
（2）体征：颈静脉怒张，气管明显向健侧移位、伤侧胸部饱满，肋间增宽，呼吸运动减弱，可有皮下气肿。气管、心浊音界向健侧明显移位。伤侧胸部叩诊高度鼓音，呼吸音消失。
（3）X线检查：胸腔严重积气、肺部完全萎陷、纵膈移位、有纵膈和皮下气肿。
处理要点：
（1）张力性气胸是可以迅速致死的急危重症。
（2）应紧急处理，立即减压，在伤侧锁骨中线第二肋间引流。
（3）在院前急救中可以选用较大针头穿刺胸膜腔进行减压。并外接单向活瓣装置。
（4）如果特殊情况可以选用乳胶手套（气球、塑料袋、安全套等）连接在针柄部位，剪一个小口，使胸腔内高压气体排出，而外界空气不能进入胸腔内，
（5）院内可以尽快使用胸腔闭式引流，引流位置为伤侧锁骨中线第二肋间进行引流。
（6）进一步处理应安置闭式胸腔引流，使用抗生素预防感染。闭式引流装置与外界相通的排气孔外接可适当调节恒定负压的吸引装置，以利加快气体排除，促使肺膨胀。
（7）漏气停止24小时后，x线检查证实肺已膨胀，方可拔除插管。持续漏气而肺难以膨胀时需考虑开胸探查手术。
3. 开放性气胸
临床表现：
（1）胸部外伤史;常见于开放性伤口，随呼吸气体由伤口溢出。
（2）症状:显著的呼吸困难、发绀、部分血压降低。
（3）体征:检查除有气胸体征外，气管、纵隔常向健侧移位。特征性的体征是胸壁上有开放性创口，呼吸时空气经创口进出胸膜腔，发出特殊的吸吮样响声。
(4)X线检查:在病情允许时可摄X线胸片、胸部CT，除气胸征象外，常见胸腔积血的液平面和气管、纵隔、心影的明显移位。
处理要点：
（1）急救处理：将开放性气胸立即变为闭合性气胸，赢得时间，并迅速转送。使用无菌敷料或清洁器材制作不透气敷料和压迫物，在伤员用力呼气末封盖吸吮伤口，并加压包扎。转运途中如伤员呼吸困难加重，应在呼气时开放密闭敷料，排出高压气体后再封闭伤口。
（2）急诊处理：给氧，补充血容量，纠正休克；清创、缝合胸壁伤口，并作闭式胸腔引流；给予抗生素，鼓励病人咳嗽排痰，预防感染；如疑有胸腔内脏器严重损伤或进行性出血，应开胸探查。
（3）闭式胸腔引流术的适应证：中、大量气胸，开放性气胸，张力性气胸；胸腔穿刺术治疗肺无法复张者；需使用机械通气或人工通气的气胸或血气胸者；拔除胸腔引流管后气胸或血胸复发者；剖胸手术。
4. 自发性气胸
临床表现：
（1）呼吸困难：气胸发作时患者均有呼吸困难，其严重程度与发作的过程、肺被压缩的程度和原有的肺功能状态有关。
（2）胸痛：气胸发生时常突然出现尖锐性刺痛和刀割痛，与肺大疱突然破裂和肺被压缩的程度无关，可能与胸膜腔内压力增高、壁层胸膜受牵张有关。
（3）刺激性咳嗽：自发性气胸时偶有刺激性咳嗽。
（4）其他症状：气胸合并血气胸时，如出血量多，患者会心悸、血压低、四肢发凉等。
（5）体征：患侧胸廓饱满，呼吸运动减弱，叩诊鼓音，语颤及呼吸音均减低或消失，气管移向健侧，皮下气肿时有捻发音。
（6）并发症：纵膈气肿、皮下气肿、血气胸、脓气胸
处理原则：
（1）闭合性气胸积气量少于该侧胸腔容积的20%时，不一定需抽气，一般在2周内可自行吸收。
（2）大量气胸须进行胸膜腔穿刺，抽尽积气，或行闭式胸腔引流术，以减轻积气对肺和纵隔的压迫，促进肺尽早膨胀，同时应用抗生素预防感染。
胸腔闭式引流的护理
1. 保持胸闭引流的密闭性：
由于胸腔内是负压，为了防止引流液倒流而发生逆行感染，要确保患者的胸闭引流瓶平面低于胸腔引流口平面至少60 cm，嘱患者活动时不要将引流瓶提的太高。引流管不要过长，以防折叠。为防止胸腔管与外界相通，更换引流瓶时，必须用双钳双向夹管；为防止患者外出做检查时，管路连接不紧密或引流瓶倾斜至水封管露出水面等情况发生，应用两把钳子不同方相进行夹管。若为有齿钳，其齿端需包裹纱布或胶套，防止夹管时导致引流管破裂、漏气。
2. 保持胸闭引流的通畅性：
（1） 观察引流管的水柱波动情况：水柱波动不仅可以观察胸闭引流的通畅性，还可反映肺膨胀的程度。正常平静呼吸时水柱波动为3-10cmH2O，而咳嗽时及深呼吸波动幅度可增至12—16cmH2O。胸腔内残腔大的患者，水柱波动较大，有的高达500px，甚至水封瓶内的液体会吸人到储液瓶中。随着余肺膨胀，残腔变小，负压逐渐变小，水柱波动仅为2～4cm或有轻微波动时可以考虑拔管。水柱波动的范围愈大，提示胸腔内残腔较大，肺膨胀不好。水柱波动逐渐消失是引流管拔除的重要指征之一；而当水柱波动突然消失，则考虑可能是管路不通畅或阻塞。
（2） 定时挤压引流管，保证引流管通畅：当引流液为血性液时，需每1—2小时挤压管路1次。操作时双手握住引流管l0-15 cm处，双手前后相接，一手手心向上，贴近胸壁，将引流管置于指腹与大鱼际之间，另一手在距前面一只手的下端4—5cm处阻断引流管，前面的手高频快速用力地挤压引流管，随后两只手同时松开，利用引流管内液体或空气冲击将堵塞引流管的血凝块或组织块冲出，如此反复。或用滑石粉捋管：将滑石粉涂抹胸管表面，右手卡住上端胸管，左手自上而下卡住胸管向下滑行，致胸管下段后右手松开。此方法可加大胸管负压，引流出不太坚固的血凝块或凝固的纤维素。
3. 观察引流管气体排出情况漏气可分为3度：
患者用力咳嗽、屏气时，引流管内有气泡排出者为Ⅰ度；
深呼吸、咳嗽时有气泡排出为Ⅱ度；
平静呼吸时有气泡排出为Ⅲ度。
Ⅰ-Ⅱ度漏气在2-5天后即可自愈；
Ⅲ度可逐渐转为Ⅱ度、Ⅰ度，于5-7天后自愈，若有大的支气管瘘或残端瘘会出现持续有Ⅲ度漏气及出血或感染征象，需另行处理。
4. 预防感染：
一切均应坚持无菌操作，换瓶拔出接管时要用消毒纱布包好，保持引流管、接管及引流瓶清洁，定时用无菌蒸馏水冲洗；水封瓶应位于胸部以下，不可倒转，维持引流系统密闭，接头牢固固定，以预防胸腔内感染。
5. 拔管指征：
（1）胸管内没有气体逸出；
（2）在没有胸腔内感染、出血，并且引流通畅的前提下，24h引流量＜100mL；
（3）查体双侧呼吸音清晰、对称；
（4）拔管前胸片提示患侧肺膨胀良好，无明显液、气胸。
6. 拔管方法：
（1）拔管时，一般先拆缝线，在深吸气后屏住呼吸，医生会迅速拔出导管，并立刻用凡士林纱布覆盖，宽胶带密封，并加压包扎1天。
（2）剪断固定引流管的缝线，用多层无菌敷料和油纱覆盖管口皮肤处，嘱患者用力深吸气后屏气，然后快速拔出胸管，压紧引流口敷料，胸带加压包扎。
（3）对于较瘦且置管时间（＞1周）者，拔管前最好缝好引流管的预置线，拔管的同时系紧缝线，避免漏气。
（4）拔管时指导患者深吸一口气，吸气末迅速拔管，用凡士林纱布封住伤口，包扎固定。
（5）拔管后注意观察患者有无胸闷、呼吸困难症状，切口漏气、渗液、出血和皮下血肿等。