药师如何从临床找到科研思路？这几个方向值得一试
药师如何从临床找到科研思路？这几个方向值得一试
临床药学工作正在从传统的供应服务型向技术服务型转变。依托临床实际问题进行科学研究是药学学科快速发展的动力源泉。然而，许多临床药学工作者在寻找科研思路时常常感到困惑，不知从何下手。陕西省人民医院药学部周楠教授以她自身及所在科室为例，分享了以临床为导向寻找科研思路的多种途径。
“临床研究和基础研究的思路其实是相通的。”陕西省人民医院药学部周楠教授表示，科学研究的基本任务就是探索、认知未知和创新。药学服务的本质是解决临床药物治疗问题，而在此过程中所遇到的未知领域和创新点，都能够转化为科研思路，进而转化为具体的科研问题，并最终产出科研成果。
在“耀动神州-药学科研百千万工程”的活动中，周楠教授以她自身及所在科室为例，分享了以临床为导向寻找科研思路的多种途径，包括临床药物常态工作、创新性工作模式、血药浓度监测、药品不良反应监测、药物临床综合评价等。
思路一：临床药物常态工作
周楠表示，在临床药学的日常工作中，就存在众多科研思路，如药学查房、临床会诊中遇到的问题，特殊人群或病种的药学服务，规范用药的管理，患者管理教育以及经典案例分析等。
周楠说，她的第一篇与临床相关的文章就产生在会诊中。在神经内科会诊时，她注意到卒中患者中相关性感染的发生率较高。由于患者长期反复使用广谱抗菌药物，容易导致菌群失衡，从而增加了真菌感染和耐药菌株出现的风险。
她将自己在临床实践中参与制定的多重耐药菌感染的卒中相关性肺炎、抗菌相关性腹泻和尿路感染的抗菌治疗方案，以及药学服务工作的经验与体会，撰写成文章并成功发表。
将临床新开展的，或是研究较少的评价指标或检测方法进行临床验证，也是科研思路之一。周楠举例说，PCT是诊断术后感染的重要标志物，但骨科医生反映在骨科术后的价值似乎不大。于是，其对此展开了研究并得出结论，对于骨科感染的诊断，PCT的指导价值可能不及白细胞和CRP敏感。如果临床医生仅依赖PCT的检验结果来决定是否开始或停止使用抗菌药物，可能会导致抗菌药物使用的不当。这在对临床工作做出解释的同时，也产出了科研成果。
对于临床中遇到的经典案例，则可以尝试撰写Case Report。周楠表示，尽管这些案例可能只是个例，但它们反映了特定病种治疗中的挑战和探索，可以为同行提供参考，避免重复错误。
周楠提出，在临床工作中产生的药学服务，若此模式在现行工作实践中尚未普及，且为同行提供参考价值，能被提炼并转化为标准操作程序（SOP）或总结为经典案例，那么它就可能孕育出相关的课题成果。
思路二：创新工作模式
随着集采和DRG等政策的实施与推进，药学服务领域面临了更多挑战。在应对这些挑战的过程中，创新性的工作应运而生。周楠表示，对这些创新工作进行总结和分析，同样是科研工作的重要思路。
监测数据显示，65岁及以上的老年人群中，药品不良反应的报告占据了总数的三分之一。为了增强老年人用药的安全性，周楠及其团队研发了“老年患者用药预警系统”。该工作小组由医生、药剂师和信息技术专家组成，他们参考了国内外的多项指南，识别出医院内有超过400种药品可能对老年人构成潜在风险，并整理出了10000多条审核规则。这些规则被系统化地整合进前置审核软件中，该系统能够对老年人进行五个方面的风险评估，并在医生开具处方时提供实时预警。实施后，数据显示不适宜用药和药物相互作用的预警次数有所减少，这表明系统在预防用药风险方面发挥了有效作用。针对这一创新业务的实施，周楠团队发表了SCI论文。
《单病种DRG FW15病组中以临床“药”径为基础的DRG药品成本管控》是周楠团队在创新工作模式中的又一成果。她介绍，通过分析同病组中亏损与盈利案例的用药差异，发现了亏损病组的重复和超适应症用药问题。随后，团队制定了临床药物治疗方案，优化了治疗路径，明确了药物使用的优先级，并将审核规则集成到软件中，有效拦截了不合理用药。此外，还实施了闭环管理，包括首方审核、药学查房时的医嘱重整以及事后医嘱合理性分析等。这些措施显著提高了用药合理性，降低了次均医疗费用。该模式在首个病组成功实施后，已被复制并应用于其他病种的管理，进而产生了科研成果。
周楠表示，在药品应用管理过程中，如成本控制、使用监测、特定人群或特定药物的风险性管理等，多加思考，具有创新性的实践都可转化为科研成果。
思路三：血药浓度监测
周楠表示，血药浓度监测方面，可以挖掘的内容也很多。
如万古霉素的血药浓度不达标在临床上很常见，但是不达标的影响因素有哪些呢？陕西省人民医院药学部的临床药师收集了两百多例不达标患者的数据，包括年龄、血清肌酐、尿素氮、视黄醇结合蛋白、胱抑素-C等，进行了回顾性的分析。研究发现，患者肾功能是影响万古霉素血药浓度首次监测不达标和JPKD软件预测性的重要因素，JPKD软件对大部分患者的预测能力较好。
周楠指出，如果没有大样本可供做回顾性研究，Meta分析、RCT研究等都是可行方法。在方向上，血药浓度与临床疗效的相关性、预测工具的可靠性、特殊人群的空白等都值得探索。
思路四：药物不良反应
周楠介绍，以陕西省人民医院药学部为例，近年来发表的关于药物不良反应的文章不少，既有汇总分析，也有个案讨论。
她表示，这一领域的科研也大有可为，具有典型性的案例，以及新出现或严重的不良反应情况都可以重点关注。
若发现新的或严重的不良反应，数量有限，可以撰写病例报告；若不良反应案例数量较多，则可考虑进行回顾性研究。深入探究不良反应的发生机制，还有可能将其转化为实验室研究，进而形成临床前研究类文章或科研课题。
同时，周楠指出，一般的病例，通过深入思考寻找到发生规律，一样可以撰写文章。
思路五：药物临床综合评价
在评估药品疗效时，开展真实世界研究往往需要投入巨大的时间和人力资源。周楠指出，面对条件限制，无法进行真实世界研究的情况下，通过药物临床综合评价的方法也能够解答一些临床问题。
《帕瑞昔布钠与氟比洛芬酯用于外科手术超前镇痛疗效和安全性的Meta分析》是陕西省人民医院药学部完成的一项药物临床综合评价。周楠介绍，这项研究的起源于外科在镇痛治疗过程中遇到的疑问：帕瑞昔布钠与氟比洛芬酯疗效和安全性如何？这项分析纳入了18篇随机对照试验（RCT）研究，涉及1000多例患者。通过分析，得出结论，在外科手术中，术前静脉注射帕瑞昔布钠与氟比洛芬酯相比，后者在术后1小时内镇痛效果更优；但在术后12小时和24小时，帕瑞昔布钠显示出更强且更持久的作用。与氟比洛芬酯相比，帕瑞昔布钠在安全性方面得分更高。
周楠表示，不同药物在不同疾病治疗中的临床综合评价都可以成为科研思路。此外，对药物进行拓展性应用，并对拓展性应用的安全性、有效性和可行性进行综合评价，也可以有所产出。
周楠建议，以临床问题为导向寻找科研思路，四点很重要：
一是勤思考：面对临床问题时，深入探究其根源。
二是多交流：多与临床医生和护士沟通，因为他们往往能更早地识别临床问题；同时，广泛阅读文献，以发现行业空白和有价值的研究方向。
三是定目标：为自己设定目标并施加适当的压力，路径更广阔，可以从发表核心期刊文章起步，逐步提升至发表SCI文章等。
四是长坚持：保持以问题为导向的研究思路，坚持不懈，必将取得更多成果。
周楠
- 陕西省人民医院药学部临床药师，副主任药师，科室副主任
- 毕业于西安交通大学医学院，博士
- 神经内科临床药师，中华医学会神经内科专业规范化培训带教师资
- 陕西省青年科技新星、陕西省优秀药学科技工作者
- 中国老年医学会共病精准诊疗分会委员
- 陕西省保健学会药学服务专业委员会常务委员
- 陕西省药理学会临床药理分会委员
- 陕西省药物安全评价研究专业委员会委员
- 陕西省药学会儿科药学专委会委员
- 主持国家自然科学基金1项，陕西省科技新星项目1项
- 参与发表论文40余篇，其中以第一作者发表SCI论文11篇，核心期刊论文20余篇。