涎腺肿瘤的分类、组织学特征及最新WHO分类概述
涎腺肿瘤的分类、组织学特征及最新WHO分类概述
涎腺肿瘤来自3对大唾液腺(腮腺、下颌下腺或舌下腺)或小涎腺,许多小涎腺肿瘤发生于软硬腭交界、唇和颊黏膜。涎腺肿瘤多为良性，约占2/3，恶性占1/3，约20%的腮腺肿瘤为恶性,下颌下腺及舌下腺、小涎腺肿瘤恶性比例则较高,分别约为50%和80%。在涎腺肿瘤病理诊断中，首先需要分析该肿瘤是良性还是恶性，不同性质的肿瘤治疗方案及原则是不同的。
涎腺的分类
涎腺包括：
- 大涎腺：3对，根据所在部位命名为腮腺、下颌下腺和舌下腺。这些腺体在长导管的帮助下通向口腔，只有在特定刺激下才排出分泌物。
- 小涎腺：分布于整个口腔、咽和上呼吸道的黏膜下层，通过持续外分泌来保持上呼吸道、消化道黏膜湿润。
涎腺的组织学
涎腺由高度分支的导管系统和发育良好的分泌单元（腺泡）组成。
腺泡：
涎腺是复管泡状外分泌腺，有浆液性、粘液性和混合腺泡，每个腺泡外有肌上皮细胞围饶。
浆液性腺泡
分泌细胞呈梨形，胞核位于基底部，细胞质致密，充满嗜碱性的酶原颗粒。
肌上皮细胞扁平，位于腺泡细胞外侧与基底膜之间。
粘液性腺泡
分泌细胞呈类圆形，细胞核扁平、细长，位于基底，胞质丰富，内含大量透亮的黏液样物质。
肌上皮细胞扁平，位于腺泡细胞外侧与基底膜之间。
混合性腺泡
粘液性分泌细胞位于内侧，与导管系统直接相连，浆液细胞在腺泡周边排列成新月形结构。
肌上皮细胞扁平，位于腺泡细胞外侧与基底膜之间。
导管系统：
分为小叶内（闰管和纹状管）导管、小叶间导管（又称排泄管）和主导管。
闰管
直径最小且位于拥挤的腺泡间，连接腺泡和纹状管。
内衬单层低立方上皮，细胞体积小，胞质弱嗜碱性，胞核位于中央。
外层包饶一层不规则的肌上皮细胞。
腮腺中闰管较长，黏液性腺泡中的闰管很短或无闰管。
纹状管
管径较粗且较长，连接闰管和小叶间导管。
内衬单层柱状上皮，胞质丰富，强嗜酸性，胞核呈圆形，位于细胞中央，细胞基底面形成特征性平行排列的条纹。
部分存在肌上皮细胞。
小叶间导管（排泄管）
在汇入主导管前，管腔逐渐增大。
管内衬假复层柱状上皮，并可见散在分布的杯状细胞。
主导管
内衬复层柱状上皮细胞，在邻近黏膜开口处逐渐变为复层鳞状上皮。
周围由一层厚厚的胶原纤维套（类似于真皮胶原）和弹性纤维束组成。
肌上皮细胞
- 收缩性肌上皮细胞是具有许多细胞质突起的扁平细胞，存在于腺泡、闰管和近端纹状管的上皮细胞和基板之间。
- 肌上皮细胞扁平且不易观察，是唾液腺肿瘤形态发生的关键因素。
- 肌上皮细胞形态多变，可呈星状或黏液样细胞、梭形或肌样细胞、玻璃样或浆细胞样细胞、透明细胞、脂肪细胞样细胞、嗜酸细胞、成骨细胞样肌上皮细胞，鳞状细胞样细胞。
- 远端纹状管和排泄管中存在非收缩性基底细胞。
皮脂腺细胞
- 偶见于闰管和纹管管壁内，细胞核呈圆形或卵圆形，细胞单个散在或呈片状聚集成皮脂腺结构，多见于腮腺。
淋巴组织
- 孤立的淋巴细胞通常出现在腺胞和导管附近的结缔组织内。小的淋巴结通常出现在靠近腮腺表面的部位，其他涎腺则没有。淋巴结髓质内常含有涎腺导管和腺泡。通常认为淋巴结参与了Warthin瘤的组织发生。
3对大涎腺的主要特点
腮腺
- 是最大的唾液腺，约重15-30g。
- 腮腺由菲薄且形成不佳的被膜围绕，纤维隔膜从被膜延伸，将腮腺分成模糊的小叶。腮腺实质含有丰富的成熟脂肪组织。脂肪组织相对于分泌腺泡细胞的比例随着年龄的增长而增加。
- 腺泡：腮腺主要由浆液性腺泡组成。腺泡被肌上皮细胞包围。
- 导管：腮腺有许多小叶内（闰管和纹状管）导管，以及小叶间和叶导管。腮腺闰管最长。
正常腮腺，浆液性腺泡间有较多脂肪组织。
正常腮腺
下颌下腺
- 下颌下腺重约7-8g。
- 被膜菲薄，由被膜产生的隔膜将腺体分为许多小叶，下颌下腺内脂肪组织较少。
- 腺泡：腺体同时存在浆液性和粘液性腺泡。少数粘液腺泡也显示浆液性半月状。
- 导管：闰管较腮腺短，纹状管比腮腺长。
正常下颌下腺
正常下颌下腺，混合性腺泡，以浆液为主
舌下腺
- 舌下腺重约3g。
- 舌下腺周围没有清晰的包膜。
- 腺泡：舌下腺主要是粘液腺泡。很少有浆液性和混合性腺泡存在。
- 导管：舌下腺闰管和纹状管均较少，几乎不见。存在叶间导管和叶导管。
正常舌下腺，混合性腺泡，以粘液为主
正常舌下腺
涎腺的免疫组织化学染色
涎腺肿瘤总体发病情况
肿瘤最好发的部位是腮腺(64%-80%), 其次依次为小涎腺（9%-23%）、下颌下腺（7%-11%）及舌下腺（不到1%）。
在所有涎腺原发性上皮性肿瘤中，良性肿瘤约占54%-79%，恶性肿瘤占21%-46%。多形性腺瘤最常见，约占所有肿瘤的50%，Warthin瘤为第二常见的肿瘤，黏液表皮样癌是最常见的恶性肿瘤。
涎腺恶性肿瘤在不同部位所占的比例有很大的不同，腮腺肿瘤中恶性肿瘤所占的比例较小(l5%-32%),舌下腺肿瘤中恶性肿瘤占70%-90%，小涎腺肿瘤中恶性肿瘤约占50%，而在发生于舌、口底及磨牙后区的肿瘤中80%-90%为恶性肿瘤。
第5版WHO涎腺肿瘤分类和主要特征
部分肿瘤与正常涎腺组织的形态学相似性
涎腺肿瘤的分子改变
参考资料：
- 病理医师实用组织学，第5版。
- Textbook of Human Histology with Color Atlas.
- DIAGNOSTIC PATHOLOGY. Normal Histology. SECOND EDITION.
- Atlas of Salivary Gland Pathology.
- 涎腺病理学。
- SALIVARY GLAND PATHOLOGY DIAGNOSIS AND MANAGEMENT。
- Human Histology A Text and Atlas for Physicians and Scientists.
- 临床病理诊断和鉴别诊断-口腔颌面部疾病。
- Skalova A, Hyrcza MD, Leivo I. Update from the 5th Edition of the World Health Organization Classification of Head and Nech Tumors: Salivary Glands, Head Neck Pathol,2022 Mar 21. doi: 10.1007/s12105-022-01420-1.