《内经》笔记：汤液醪醴论篇04 札记

《内经》笔记：汤液醪醴论篇04 札记

《内经》是中国古代医学的经典著作，其中的《汤液醪醴论篇》详细论述了中医药治疗的理论和实践。本文将从酒与中医药的关系、"神不使"对临床治疗的影响、五脏阳竭与水肿的关系，以及"开鬼门，洁净府"的治疗法则四个方面，深入探讨《内经》中的医学智慧。

一、酒与中医药的关系

在古代，酒是医生们治病的重要方法。由于以酒治病，所以古人造字时，就把患者病痛所发出的声音"殴"，与治病不可缺少的"酒"省略为酉，会意而组成"醫"字。故《说文解字》说"醫, 治病工也……，从酉，……， 殴,病声；酒所以治病也。"

《史记》中扁鹊曾说："疾……在肠胃, 酒醪之所及也。"醪属于酒，即浊酒，《说文解字》说是"汁滓酒"。东汉末年的名医华佗发明的麻沸散是一种用药物浸泡的特殊药酒。

但中医也把酒食，特别饮酒过度当作致病之源。李时珍说过"过饮败胃伤胆, 丧心损寿,甚则黑肠腐胃而死。与姜蒜同食, 令人生痔。""过饮不节, 杀人顷刻"。

另外，文中还谈到用于治病的酒，其原料必须是用稻米做原料，并且在酿造过程中必须用稻草做燃料。稻禀天地之和气，生长于高下适宜的地方，所以得气最完；稻的收割在秋季，其秆坚实的原因。

二、"神不使"是影响医生临床治疗成败的关键因素之一

医生与患者的关系，"病为本,工为标"是以病者为本，医者为标，称之为标本。医生的诊治与患者的病情符合,就叫"标本已得",否则就叫"标本不得"。

标本相得是治疗取得较好疗效，尤其是取得治愈效果的重要条件，故说："标本已得,邪气乃服","标本不得,邪气不服"。

单就从医患之间的标本关系而言，因为以患者为本，所以要取得较好疗效的关键，还在于患者的配合和患者的神气没有脱失，所以说"神不使者，病必不治"。

"神不使"是"形弊血尽而功不立者"的主要原因。"神不使"主要指患者的正气衰竭、形枯肉脱、脏腑虚废、阴阳濒于离绝的情况；或虽然气血未竭，形体看似未坏，但脑髓败绝、元神已去，灵机已失，脏腑经络失却主持。

对于"神不使"的患者，在古代采用中医的治疗通常不会有疗效，所以张介宾所说："以药剂治其内而脏气不应，针艾治其外而经气不应。"因为"攻邪在乎针药，而行药在乎神气"。但在现代，对于其中的部分患者，如脑外伤昏迷而"神不使"者，有的通过正确的治疗还是能够得到治愈的。所以，现代对于"神不使"的正确理解，必须依托现代医学的相关知识。

在现代临床，恶性肿瘤晚期、多系统多脏器功能衰竭终末期、获得性免疫缺陷综合征(艾滋病)后期、各种原因所致的脑死亡(病人呼吸、心跳未停)等，都属于中医所谓的"神不使"的情况，所以对于这些疾病，虽使尽浑身解数，也极难获得治愈。

《灵枢·天年》"黄帝曰：何者为神？岐伯曰：血气已和,营卫已通,五脏已成,神气舍心,魂魄毕具,乃成为人。"可见神是在气血调和,营卫通畅的基础上产生的。正是有了神的产生,五脏的形成,形神俱备,生命才得以形成。

三、"五脏阳已竭"是水肿的根本原因

《内经》提出"五脏阳已竭"是水肿的根本原因。然"竭"字之义，一谓"衰竭"，一为"阻竭"，即有虚实两种情况。所以《金匮》治气，既有黄芪、白术、大枣、炙甘草之补气，也有麻黄、桂枝、细辛、枳实之通阳，而炮附子则温通、温补两擅其用。所以《金匮要略》谓"大气一转，其气乃散"。

四、"开鬼门，洁净府"是治疗水气病的重要法则

《素问·汤液醪醴论篇》提出"平治于权衡,去宛陈开鬼门,洁净府"以治疗水气病。对于其中的"鬼门",王冰将"鬼门"注解为"玄府",张介宾曰："鬼门,汗空也。"张志聪曰："鬼门,汗孔也。"即汗孔、毛孔之意。

因此，对于"鬼门"一般理解为汗孔，有人认为"开鬼门"隐含宣肺之意。因为肺为水之上源，主通水道，发汗则腠理开，肺之宣发和肃降功能得以恢复，则水道通畅，水液的运行和输布正常，所以张志聪在《黄帝内经素问集注》中曰："鬼门开，则肺窍通而水津布，所谓外窍开，则里窍通，上窍通则下窍泄矣。"但也有人将"鬼门"理解为"肛门"或针刺的穴位。

"开鬼门，洁净府"一般多理解为发汗、利小便，将其作为治疗水气病的重要治疗法则。而《金匮要略·水气病》指出"诸有水者,腰以下肿当利小便,腰以上肿当发汗乃愈，是对此"开鬼门，洁净府"治则的发展和补充。

按《素问》所言，"开鬼门，洁净府"的方法用于因为真阳衰竭导致阴寒内盛，水湿不化的病症。现代认为，不是所有的水肿病都适合运用"开鬼门，洁净府"的治疗方法，只有肺气郁闭，肺失宣肃和膀胱气化不利的病症，才适合采用"开鬼门，洁净府"的方法治疗。