一文看懂经导管主动脉瓣置换术的临床诊疗策略进展
一文看懂经导管主动脉瓣置换术的临床诊疗策略进展
主动脉瓣狭窄（AS）是常见的瓣膜性心脏病，其发病率随年龄增长而逐渐升高。随着老龄化进程加快，AS严重威胁我国居民的健康。作为重度主动脉瓣狭窄患者的治疗方法之一，经导管主动脉瓣置换术（TAVR）在全球的应用已经非常广泛且成熟。本文将梳理TAVR术的诊疗进展。
主动脉瓣狭窄的诊断
根据2017 ESC/EACTS指南，重度主动脉瓣狭窄定义为：主动脉瓣口面积（AVA）＜1.0 cm2，平均压差＞40 mmHg或射流速度＞4.0 m/s。
表1 主动脉瓣狭窄程度
项 目 | 狭窄程度 |
|---|---|
瓣口峰值流速（m/s） | 2.0~2.9 |
平均跨瓣压差（mmHg） | ＜20 |
瓣口面积（cm2） | 1.5~2.0 |
瓣口面积/体表面积（cm2/m2） | / |
TAVR手术适应症及禁忌症
适应症
ACC指南 | ESC指南 |
|---|---|
对于有症状和无症状的AS患者，年龄＜65岁或者预期寿命＞20年的患者首选SAVR（I，A）； | 对于低风险的年轻患者(<75岁且STS-PROM/EuroSCORE II <4%)或可手术但不适合经股动脉TAVI的患者，推荐SAVR（I，B）； |
对于年龄在65-80岁、无TF TAVI禁忌证的有症状患者，建议平衡患者预期寿命及瓣膜耐久性之间问题，选择SAVR或TF TAVI（I，A）； | 对于老年(≥75岁)或外科手术高风险人群(STS-PROM/EuroSCORE II >8%)，或不适合外科手术的患者，推荐TAVI（I，A） |
年龄＞80岁或预期寿命＜10年的有症状重度AS患者，且无TF TAVI禁忌症，TF TAVI优于SAVI（I，A） |
禁忌症
2020版 | 2021版 |
|---|---|
左心室内血栓 | 左心室内新鲜血栓 |
左心室流出道梗阻 | 左心室流出道严重梗阻 |
30天内心肌梗死 | 急性心肌梗死 |
左心室射血分数<20% | 主动脉根部解剖形态不适合行TAVR治疗 |
严重右心室功能不全 | 存在其他严重合并症,即使纠正了瓣膜狭窄仍预期寿命不足1年 |
主动脉根部或入路解剖形态不适合等 |
2021版较2020版禁忌证更新：
- 删减了2项禁忌证：左心室射血分数<20%、严重右心室功能不全；
- 缩小了2项禁忌证的范围：左心室内血栓调整为左心室内新鲜血栓；左心室流出道梗阻调整为左心室流出道严重梗阻。
TAVR手术围手术期管理
（一）术前准备
- 术前影像学评估
- 病房准备
- 患者及家属术前谈话及教育（并发症准备）；
- 患者单间无菌准备和教育；
- 调整心功能；
- 按照心血管外科全麻低温体外循环手术进行术前准备，如备皮、配血等。
- 导管室及人员准备
- 人员：内科介入医生，心脏外科医生，麻醉科医生，超声科医生，体外循环科医生，高年资放射技师，N3
N4级别手术室护士2名，N3N4级别导管室护士共4名。（团队） - 设备：杂交手术室（无菌条件和造影机），心脏超声系统、多功能监护设备、临时起搏器、主动脉球囊反搏机、高压注射器、微量输液泵、麻醉机、胸骨锯、电凝器、自动体外除颤仪、血液回收机、体外循环机、变温毯、可移动护理操作台。
- 耗材及手术器械准备
（二）术后管理
- TAVR术后病理生理相比术前出现明显变化：
- 瓣膜狭窄解除后，左室后负荷减轻，外周血管阻力反射性下降；
- 由于术前心功能低下、低血容量、药物影响、术中低灌注等多种因素导致低心排；
- 因此术后要根据血压、CVP扩充血容量（至少2-3L)及改善心功能；
- 一般观察：心电、血压、SPO2、CVP。并发症观察：神经系统、血管并发症、传导阻滞。
- TAVR术后监测内容及常规检查
- 需常规监测血尿便常规、肝肾功能、电解质、血气分析、BNP、肌钙蛋白、凝血功能、血气分析、心电图、胸片、超声心动图、Holter等指标。
出院计划
- 在术后应根据麻醉方式及入路情况酌情于重症监护室进行过渡，条件允许后进入普通病房进行循环容量、抗感染、呼吸系统、消化系统的综合调整。
- 完善患者在院检查、体力及运动耐力测试（6分钟步行试验、握力试验）等相关评估后，结果良好、状态平稳患者，可于术后2-5日内出院。
- 出院时发放出院须知，指导患者正确的饮食、运动、生活方式；遵医嘱口服阿司匹林肠溶片、硫酸氢氯吡格雷等抗凝药，告知药物不良反应的观察方法，严禁擅自停药；嘱患者如期随访，护理团队行院外护理及康复宣教（如纠正心血管事件危险因素等）。
术后随访
- 术后随访时间为术后1个月、3个月、6个月，1年后每年次规律随访，症状主导随访患者应根据症状，个体化特异性增加随访频率及随访内容。
- 术后中长期随访及评估以门诊随访为主，建议返回行TAVR手术所在医院，或前往其他具备TAVR 影像学评估能力或具备良好心脏超声评估水平的瓣膜病中心或医院复诊。随访包括：
- 问诊、体格检查、医学检查、康复评估等，对患者答疑和心理疏导等。
- 可建、微信群等便捷沟通渠道，及时获悉患者不良事件。对于依从性相对较差或异地就医不便患者，可辅助电话、信件、微信群等方式进行。
TAVR患者术后运动康复
住院期运动康复（CR）和Ⅱ期CR均可显著提高TAVR术后患者的运动能力，包括有氧运动能力、肌力、肌耐力以及柔韧性和平衡功能等。CR的标准模式包括3期：院内Ⅰ期CR、院外早期Ⅱ期CR(门诊或CR中心康复)和院外长期Ⅲ期CR(居家或社区CR)。心血管疾病急性期住院时间一般在7天左右，因此院内Ⅰ期CR又称住院期CR。
住院期CR的运动处方以低、中强度有氧运动为主，辅以呼吸训练、营养和心理支持，运动强度根据“自我主观劳累用力程度Borg评分”制定。
参考文献：
Writing Committee Members; Otto CM, et al. 2020 ACC/AHA Guideline for the Management of Patients With Valvular Heart Disease: A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Joint Committee on Clinical Practice Guidelines. J Am Coll Cardiol. 2021 Feb 2;77(4):e25-e197.
Vahanian A, Beyersdorf F, Praz F, et al. 2021 ESC/EACTS Guidelines for the management of valvular heart disease. Eur Heart J. 2022 Feb 12;43(7):561-632.
谢慕蓉,许海燕,吴永健.经导管主动脉瓣置换术后患者心脏康复研究进展[J].中国循环杂志,2022,37(04):444-448.