首部共识：心衰合并肾衰、糖尿病，如何用药？

首部共识：心衰合并肾衰、糖尿病，如何用药？

根据GBD最新数据，1990～2021年我国心血管疾病、慢性肾脏病、代谢性疾病如糖尿病等患病人数不断增加。其中，高血压和糖尿病是心血管疾病常见的危险因素，且两者通常共存。高血压与糖尿病相互促进，增加了大血管和微血管疾病风险，也显著增加CVD、CKD和全因死亡风险。

2023年10月，美国心脏病协会（AHA）提出「心血管-肾脏-代谢综合征（CKM）」的新概念及管理目标。针对这一新概念，由中国心血管代谢联盟组织发起，多学科专家联合撰写的《高血压糖尿病的心血管肾脏代谢综合管理专家共识》成为我国首部CKM极高危人群管理的指南/共识指导性文件。

CKM分期与管理

CKM是一种以代谢危险因素、CKD和CVD（包括冠心病、卒中、心竭、房颤和外周动脉疾病）之间病理生理相互作用为特征的全身性疾病，可导致多器官功能障碍和较高的不良心血管结局。

根据CKM的病理生理进展、疾病风险和防治的可能性将CKM分为5期，不同分期管理策略如下：

• 0期管理策略：维持正常的身体指标，包括BMI、正常的血糖血压血脂水平，以降低患CKD或CVD的风险。
• 1期管理策略：减少多余或异常的脂肪堆积，以预防代谢风险因素的发展。
• 2期管理策略：处理代谢风险因素和慢性肾脏疾病，主要目标是预防进展为亚临床和临床心血管疾病。
• 3期管理策略：强化预防措施，以防止患有亚临床心血管疾病、极高危慢性肾脏疾病或高心血管疾病风险的患者进展。
• 4期管理策略：为患有CVD且存在代谢风险因素、CKD或两者皆有的患者提供二级预防和个体化诊疗。

图 1 CKM分期

血糖和血压的管理

血糖管理

（一）管理目标

• 对大多数非妊娠成年患者
  
• 遵循个体化原则：即根据患者的年龄、病程、健康状况、药物不良反应风险等因素实施分层管理，并对血糖控制的风险/获益比、成本/效益比等方面进行科学评估，以期达到最合理的平衡。
• 推荐新型监测方法作为补充：如连续性血糖监测（CGM），适用于接受胰岛素治疗的广泛糖尿病患者。推荐使用动态葡萄糖图谱（ambulatory glucose profile，AGP）作为CGM的标准化报告形式。

（二）生活方式干预

• 糖尿病自我管理教育：使患者了解糖尿病的基本知识和自我管理技巧，包括饮食、运动、血糖监测等。
• 营养治疗：遵循糖尿病饮食原则，根据患者的具体情况制定个性化的饮食计划。
• 运动治疗：根据患者的具体情况制定个性化的运动计划，以改善血糖控制和增加身体活动能力。

（三）药物治疗原则
图 2 糖尿病药物治疗原则

血压管理

（一）管理目标

• 推荐血压控制目标为<130/80 mmHg；
• 国人数据显示糖尿病伴高血压患者，降压目标进下移至SBP＜120 mmHg能带来更显著心血管获益证据；
• 妊娠期糖尿病（GDM）患者建议血压控制目标为≤135/85 mmHg。

（二）管理时机

• 血压≥130/80 mmHg的患者，建议先生活方式干预，3个月血压不达标建议加用药物；
• 血压≥140/90 mmHg的患者，应在生活方式干预的基础上立即开始药物治疗。

（三）生活方式干预

包括减少钠盐摄入（＜5 g/d）并增加钾盐摄入，平衡膳食，控制体重，戒烟限酒，合理运动，保持心理健康等。

（四）降压药物选择

1. 首选治疗方案

建议使用RAAS阻滞剂（ARNI或ACEI/ARB）用于治疗T2DM合并高血压患者，尤其是伴微量白蛋白尿、白蛋白尿、CKD、左心室肥厚、冠心病及心力衰竭的患者。在用药起始、增加剂量以及维持治疗过程中应监测血钾和肾小球滤过率。

2. 联合治疗

当诊室血压≥160/100 mmHg或高于目标血压20/10 mmHg，以及高危患者或单药未达标的患者，**应启动2种降压药物联合方案（RASI+CCB）或三药联合方案（+利尿剂）。**3种药物联合降压治疗后血压仍难以控制，可加用盐皮质激素受体拮抗剂，β受体阻滞剂或α受体阻滞剂。

3. 新型药物的应用

目前降糖药物中SGLT2i、GLP1 RA同时具有降压效应，推荐用于糖尿病合并高血压患者的管理。非奈利酮已被证明能为糖尿病肾病患者提供心脏和肾脏保护，同时具有降压效应，有潜力用于高血压合并糖尿病患者的综合管理。

4. 手术治疗

肾去神经术（Renal Denervation, RDN）：RDN在对患者充分知情下在有经验的中心，可用于治疗顽固性高血压、药物控制不佳以及药物依从性差的高血压患者，同时可能起到控制血糖、减少心肾并发症的作用。

合并症/并发症的预防和治疗

ASCVD

图 3 ASCVD的预防和治疗

心力衰竭

图 4 心衰的预防和治疗

慢性肾脏病

图 5 慢性肾脏病的预防和治疗

代谢相关（非酒精性）脂肪性肝病

1) 治疗目标

减少心血管疾病等代谢相关疾病的发生，缓解MASH和逆转纤维化，降低肝脏相关事件及肝内外恶性肿瘤的发生风险，提高生活质量。

2) 治疗建议：

• 建议营养、心血管、内分泌、肝病等多学科协作，在改变不良生活方式、减重的基础上，针对代谢异常、心血管危险因素和肝损伤进行相应的药物干预，选择兼顾心血管、肾脏和肝脏获益的减肥药、调脂药、降压药、降糖药及抗血小板聚集药，并关注肥胖-代谢相关肿瘤的预防。
• 推荐使用吡格列酮，替尔泊肽、司美格鲁肽改善MASH患者的肝脏脂肪变性和纤维化。MAFLD患者合并其他原因肝病时可参考相应疾病防治指南的推荐意见进行积极干预。符合相关手术指征的MAFLD患者可以考虑代谢手术，进展至终末期肝病患者可考虑肝移植手术。

糖尿病视网膜病变

1) 药物治疗

• 糖尿病合并高血压患者的血压管理推荐RAAS阻滞剂，降低DR风险，延缓DR的进展，ACEI类优于ARB。
• SGLT2i同时降低血糖、血压、尿酸和体重，进而降低糖尿病合并高血压并发DR相关风险，延缓DR进展。
• 对于合并高甘油三酯血症的患者，使用非诺贝特延缓DR进展。
• 抗氧化、改善微循环类药物，活血化瘀类中成药等药物辅助治疗，可延缓DR进展。

2) 手术治疗

• 重度非增殖性DR及增殖性DR患者：全视网膜激光光凝术。
• DR合并黄斑水肿：玻璃体腔内注射抗血管内皮生长因子（VEGF）或类固醇激素药物。
• 不吸收的玻璃体积血、视网膜牵拉以及牵拉性视网膜脱离：尽早进行玻璃体切割术治疗。

阻塞性睡眠呼吸暂停

图 6 阻塞性睡眠呼吸暂停的治疗方案

小结

CKM综合征是一种全身性疾病，反映了CVD、CKD及代谢性疾病相互影响、相互促进的复杂关系。通过早期筛查、健康的生活方式、药物治疗以及多学科协作，可以有效控制好血压、血糖，预防和治疗CKM综合征，提高患者的生活质量。