早期筛查 精准干预，让糖尿病视网膜病变的管理更早一步
早期筛查 精准干预，让糖尿病视网膜病变的管理更早一步
糖尿病视网膜病变（DR）是全球工作年龄人群视力受损的主要原因。由于DR在病变早期存在一定的隐匿性，很多患者就医时病情已发展至中晚期，加之治疗手段有限，只能适度延缓视力受损，预后情况并不理想。因此，利用早期筛查尽早发现DR并进行精准干预对保护糖尿病及DR患者的视力具有至关重要的意义。
DR筛查与预测的血液学指标及影像学手段
血液相关危险因素与DR进展的预测
预防DR导致的视力损失，首先要明确DR的危险因素。糖尿病病程、血糖、血压及血脂异常、不良生活习惯和妊娠、遗传等风险因素已知与DR的进展高度相关。
同时，关于DR危险因素血液相关指标的探索也在不断开展。与经典的影像学指标相比，血液学指标更早出现变化，更适用于对疾病的预测。多项关于这类指标的研究大致可分为血液特征类和炎症及氧化应激类（表1）。因此，通过对合适的指标进行及早筛查至关重要。然而，临床上尚未有将血液学指标用于DR筛查与诊断的确切定论。
表1 糖尿病视网膜病变进展相关血液学指标
DR筛查及诊断的影像学技术
目前临床对DR诊断的“金标准”仍然是通过影像学检查观察眼底器质性改变。包括经典的眼底照相、光相干断层扫描（OCT）以及荧光素眼底血管造影（FFA）及近年来新发展的超广角（UWF）眼底成像、OCT血管成像（OCTA）。超广角（UWF）眼底成像能提供更宽阔的视网膜成像视野。OCT是用于DR筛查的经典无创性手段，在此基础上发展出的OCTA技术能够将三维血流特征可视化。
DR早期筛查要点——视网膜神经损伤
视网膜神经病变所导致的视网膜神经感觉功能的受损可出现在DR微血管病变之前。因此，视网膜神经病变作为DR的早期关键事件，其价值应引起重视。
糖尿病的持续高糖水平引起视网膜神经细胞凋亡、神经胶质细胞过度增殖及慢性低度的炎症状态与活性氧累积等因素可导致视网膜神经细胞发生结构及功能改变，发生糖尿病视神经病变（DON）。
DON起病较隐匿，初期患者视力正常，眼底检查及FFA检查正常，仅表现为色觉异常及亮度和对比敏感度下降。根据疾病进展可表现为非动脉炎性前段缺血性神经病变、糖尿病性视乳头病变、糖尿病性视盘新生血管及糖尿病性视神经萎缩。
DON进展严重将导致视神经萎缩，造成视野不可逆损伤。因此，尽早识别DON有利于控制疾病进展及保护视力。部分隐匿期DON患者OCT可表现为黄斑区视网膜神经节细胞-内丛状层变薄，视网膜周围视网膜神经纤维层变薄。部分患者OCTA可观察到视盘旁放射状毛细血管网血流密度下降。尽管DON的早期诊断尚需更多临床研究结果的支持，但发现早期、轻度DON对控制DR导致的视力降低尤为重要。
DR的早期治疗
临床上对于DR的治疗通常采用激光光凝术、抗血管内皮生长因子（VEGF）药物和玻璃体切除手术等手段，这些治疗方法主要用于重度非增殖性糖尿病视网膜病变（NPDR）与增殖性糖尿病视网膜病变（PDR）的患者。然而，DR进展受糖尿病病程、血压/血脂异常等基础疾病状态的影响，且DR发生及发展，造成的视力损失不可逆转。因此，尽早进行全身系统的慢性病管理结合眼部局部的对症治疗，才能更好地控制DR进展，保护糖尿病患者的视觉功能及能力。
复方丹参滴丸是我国经典的复方中药制剂，在心血管疾病的预防和治疗中已得到广泛认可及应用。2021年9月，复方丹参滴丸获批用于2型糖尿病引起的轻、中度NPDR的治疗。多项研究结果显示，复方丹参滴丸在DR患者中表现出优越的治疗效果，且安全性良好。2021年版《糖尿病相关眼病防治多学科专家共识》明确指出，复方丹参滴丸具有活血化瘀、理气止痛之功效，可促进渗出吸收、提高视力，延缓DR发生。近期一项动物实验结果表明，复方丹参滴丸可能通过减轻视网膜血管及神经病变、降低视网膜组织及血清中的炎性因子水平、降低视网膜中VEGF的表达以及减轻DR早期的视网膜细胞凋亡来预防早期DR的发生。由此可见，复方丹参滴丸在DR治疗及控制中的应用不仅拓宽了中医药在疾病治疗领域的道路，还为DR的治疗方式提供了新的策略。
总 结
识别并控制DR发生的危险因素，研究更可行的方式进行精准的筛查与监测，在防治DR造成的视力丧失方面具有重要意义。一些血液学指标为DR发生的预测提供了新思路，影像学技术的发展使临床对DR发生的血流动态监控及细微器质性病变有了更完善的认识。同时，在早期的治疗选择上，尽管传统治疗方法取得了进步，但对更全面的方法和更少的副作用的追求仍然存在。以复方丹参滴丸为代表的中药制剂在DR中的治疗价值已被临床逐渐认可并加以使用。预计未来将开展更多大规模研究，推动中药加入DR的主流治疗方案。
参考资料
[1] 万文萃, 龙洋. 糖尿病视网膜病变的流行病学、病因学与发病机制研究现状[J].眼科新进展,2022,42(9):673-679.
[2] 蒋依琳, 张晓敏, 李筱荣. 糖尿病视网膜病变生物标志物的表达与测定[J].中华实验眼科杂志,2022,40(9):859-863. DOI: 10.3760/cma.j.cn115989-20200417-00269.
[3] 中华医学会眼科学分会眼底病学组,中国医师协会眼科医师分会眼底病学组. 我国糖尿病视网膜病变临床诊疗指南（2022年）[J]. 中华眼底病杂志, 2023, 39(2):99-124. DOI:10.3760/cma.j.cn511434-20230110-00018.
[4] 梅佳, 吴美璇, 胡泽林, 等. 糖尿病患者视网膜病变危险因素的Meta分析[J].数理医药学杂志,2024,37(5):360-370. DOI: 10.12173/j.issn.1004-4337.202401075.
[5] 赵一楠, 苗艳菊, 周迎生. 合并冠心病患者的糖尿病性视网膜病变危险因素分析[J].中华老年医学杂志,2022,41(12):1459-1463. DOI: 10.3760/cma.j.issn.0254-9026.2022.12.010.
[6] 付俊玲, 穆志静, 孙丽娜, 等. 住院2型糖尿病患者视网膜病变的危险因素及胆红素水平分析[J].中华糖尿病杂志,2022,14(9):947-953. DOI: 10.3760/cma.j.cn115791-20220309-00106.
[7] 赵颖, 刘大川. 糖尿病视网膜病变进展的影响因素[J].国际眼科杂志,2024,24(6):943-949. DOI: 10.3980/j.issn.1672-5123.2024.6.20.
[8] 董晓芬, 李香波, 吴震宇. HGI、u-ALB及TNC与2型糖尿病视网膜病变的相关性研究[J].临床和实验医学杂志,2024,23(10):1044-1048. DOI: 10.3969/j.issn.1671-4695.2024.10.010.
[9] 刘元桦, 李雪妍, 苏蕾, 等. 循环胆红素水平与新诊断非增殖期糖尿病视网膜病变及其危险因素相关性的病例对照研究[J].中山大学学报（医学科学版）,2022,43(1):152-160. DOI: 10.13471/j.cnki.j.sun.yat-sen.univ(med.sci).2022.0119.
[10] 胡贺松, 张红岩, 闫亚凯, 等. HGI、β2-MG、HMGB1在2型糖尿病视网膜病变早期诊断中的临床价值[J].中华保健医学杂志,2024,26(3):340-343. DOI: 10.3969/j.issn.1674-3245.2024.03.021.
[11] 鲁佳, 张童, 杨超超, 等. 血小板分布宽度/血小板计数对2型糖尿病患者并发视网膜病变的预测效能[J].国际检验医学杂志,2024,45(10):1207-1211. DOI: 10.3969/j.issn.1673-4130.2024.10.012.
[12] 任建美, 荣黎. 血清Chemerin和Irisin表达对糖尿病视网膜病变患者视力残疾的预测价值[J].中南医学科学杂志,2024,52(3):372-375. DOI: 10.15972/j.cnki.43-1509/r.2024.03.013.
[13] 郭永真, 李昱儒, 赵楠. 血清ADAM10和DPP-4水平对糖尿病视网膜病变的诊断价值[J].微循环学杂志,2024,34(2):87-90. DOI: 10.3969/j.issn.1005-1740.2024.02.015.
[14] 肇莉莉, 喻磊, 王萍, 等. 铜蓝蛋白用于糖尿病视网膜病变诊断的临床价值[J].检验医学与临床,2024,21(9):1307-1311. DOI: 10.3969/j.issn.1672-9455.2024.09.026.
[15] Sinclair SH, Schwartz S. Diabetic retinopathy: new concepts of screening, monitoring, and interventions[J]. Surv Ophthalmol, 2024,DOI: 10.1016/j.survophthal.2024.07.001.
[16] 中华医学会糖尿病学分会视网膜病变学组. 糖尿病视网膜病变防治专家共识[J].中华糖尿病杂志,2018,10(4):241-247. DOI: 10.3760/cma.j.issn.1674-5809.2018.04.001.
[17] 中华医学会糖尿病学分会视网膜病变学组. 糖尿病相关眼病防治多学科中国专家共识（2021年版）[J]. 中华糖尿病杂志,2021,13(11):1026-1042. DOI:10.3760/cma.j.cn115791-20211006-00534.
[18] 解颖, 李洋, 董志军. 糖尿病视网膜病变神经损伤的研究进展[J].国际眼科杂志,2023,23(8):1323-1327. DOI: 10.3980/j.issn.1672-5123.2023.8.16.
[19] 中华医学会眼科学分会神经眼科学组. 中国糖尿病视神经病变诊断和治疗专家共识（2022年）[J].中华眼科杂志,2022,58(6):405-411. DOI: 10.3760/cma.j.cn112142-20211221-00593.
[20] Writing Group of Recommendations of Expert Panel from Chinese Geriatrics Society on the Clinical Use of Compound Danshen Dripping Pills. Recommendations on the clinical use of compound danshen dripping pills[J]. Chin Med J (Engl), 2017,130(8):972-978. DOI: 10.4103/0366-6999.204106.
[21] Xu X, Wang M, Zhang S, et al. Compound Danshen dripping pills prevent early diabetic retinopathy: roles of vascular protection and neuroprotection[J]. Front Pharmacol, 2024,15:1294620. DOI: 10.3389/fphar.2024.1294620.