医保报销比例全解析：从政策到实际报销的完整指南

医保报销比例全解析：从政策到实际报销的完整指南

引用

搜狐

1.

https://www.sohu.com/a/861316794_121119000

使用医保报销的朋友常会有疑惑：“我实际的报销比例是多少？”这个问题确实有点复杂，本文将尽力为您解释清楚。

不同类别人员的报销比例

不同类别人员的医保报销比例存在差异。以下是按照人员类别和医院级别整理的门诊报销比例和住院报销比例范围。

以2024年上海为例，城镇职工的报销比例具体如下：

• 门急诊报销比例

• 在职职工：

• 一级医院：80%

• 二级医院：75%

• 三级医院：70%

• 退休人员：

• 一级医院：85%

• 二级医院：80%

• 三级医院：75%

• 住院报销比例

• 在职职工：住院起付标准为1500元，报销比例为85%

• 退休人员：住院起付标准为1050元，报销比例为90%

其他部分城市门诊报销比例见下图。

实际报销注意事项

• 实际报销受医保目录起付线的影响（各地300-1000元不等），只有超过起付线才可以用统筹报销。
• 退休人员的起付线通常为在职人员的50%-70%
• 退休人员免缴医保个人部分，且报销比例提高5%-15%
• 公务员/事业单位人员通常有医疗补助二次报销。封顶线以上部分可报销80%-90%
• 城乡居民医保参保人可自愿购买"惠民保"等补充保险。
• 医保除了有起付线，还有封顶线，如果你超过封顶线也不能统筹报销（各个城市的门诊住院的封顶线也不一样。）

政策报销比例与实际报销比例的区别

医疗总费用可以分成两大部分：可报销范围和不可报销范围。可报销费用为使用医保三大目录内的医疗服务项目、药品、耗材产生的费用。不可报销范围是医保目录外的个人自费部分。

政策的报销比例，是指可报销范围内的报销比例。在这些可报销的费用中，像起付线、医保三大目录内的个人自付部分等也是不能报销的。所以实际报销比例，通常是将医保报销的金额与医疗总费用对比计算得出。

实际报销比例计算案例

以城镇在职工小明为例，他在三级医院住院治疗，共花费10万元，其中甲类费用5万元，乙类费用4万元（自付比例为10%），医保目录外费用1万元（不可报销费用），医保报销比例为90%，起付线800元。

那么*医保报销的钱=【(甲类药品的全部费用+乙类药品扣除自付部分)-起付线】相应报销比例。

医保可报销的费用应为：

(50000+40000*(1-10%)-800)*90% =76680元。

医保不能报销的费用为：

100000-76680 =23320元

医保不能覆盖报销的部分

关于这部分报销，公务员朋友有医疗补助可以二次报销，一些企业职工单位人员也有补充商业保险可以二次报销，其他的朋友可以自行购买市场上成熟的百万医疗险作为二次报销的补充。