与“甜蜜”作斗争的勇士——“列净”类降糖药
与“甜蜜”作斗争的勇士——“列净”类降糖药
在人体的复杂机制中，存在着一个精细调控血糖水平的系统。在这个系统中，钠－葡萄糖协同转运蛋白2（SGLT-2）扮演着关键角色。这种蛋白位于肾脏的细胞中，它的任务是将肾小球滤液中的糖分重新吸收，以保持我们的血糖水平稳定。但是，当我们患有糖尿病时，这个平衡会被打破，血糖水平会升高。这时，我们需要一种特殊力量的帮助——那就是SGLT-2抑制剂——“列净”类降糖药。
“列净”家族有哪些成员
目前，我国临床可使用的有卡格列净、达格列净、恩格列净、艾托格列净以及恒格列净[1]。
“列净”成员如何降糖
正常情况下，肾脏对葡萄糖的重吸收率约为90%。“列净”降糖药通过抑制肾近端小管上皮的SGLT-2蛋白，减少肾脏葡萄糖的重吸收，促进尿糖排出体外，以发挥降糖作用[2]。
简单来说，列净类降糖药就像是“拦截者”，它阻止了糖分从尿液返回到血液的过程，使糖分通过尿液排出体外，从而帮助控制血糖水平。
“列净”降糖药有何优势？
1. 心肾获益
已有多项研究表明，列净类降糖药除具有良好的降糖作用外，还兼有心血管保护作用、肾脏保护作用和糖尿病视网膜病变防治益处[3]。该类药物可降低心衰再住院及心血管死亡风险；降低肾脏疾病的死亡率；通过促进尿钠排泄，降低血浆容量，从而使血压下降。
2. 减轻体重
与其他降糖药物相比，列净降糖药具有减轻体重的作用，这对于肥胖型糖尿病患者尤为重要。因为该类药物具有利尿作用，患者服用后会出现多尿现象，导致水分和热量的丢失，从而减轻患者的体重。
3. 可以在糖尿病任何阶段使用
因列净降糖药是不依赖胰岛素的分泌来降糖的，所以可以在2型糖尿病的任何阶段使用。
4. 低血糖风险低
由于其独特的作用机制，列净降糖药具有血糖依赖性降糖的特点，即在血糖水平较高时发挥作用，而在正常或低血糖水平时不会进一步降低血糖，因此低血糖风险较低。
“列净”适合于哪类患者
列净类降糖药适用于成人2型糖尿病，单用或联用均可。当盐酸二甲双胍单独使用不能有效控制血糖时，这类药物可与盐酸二甲双胍联合使用。不建议用于1型糖尿病患者或治疗糖尿病酮症酸中毒。
新近国内外指南一致建议，对于2型糖尿病患者，特别是那些同时患有动脉粥样硬化性心血管疾病或心血管病高风险，以及合并慢性肾病或心力衰竭的患者，不论他们糖化血红蛋白是否达标，只要没有使用禁忌，都应考虑优先采用具有心脏和肾脏保护效果的列净类药物进行联合降糖治疗[2]。
列净类降糖药什么时候服用最好
推荐晨起服药。以前我们所使用的降糖药物多是通过促进体内葡萄糖的利用降低血糖，而“列净”类药物则不同，该类药物在促进尿糖排泄的同时，也会引起排尿次数的增加，因此患者应避免睡前用药，以防止夜尿增多，进而影响睡眠。
正常情况下，人在白天的饮水量是多于夜间的，晨起服药能够保证用药后充足的液体摄入，有助于药效的正常发挥。同时，由于尿糖排泄可能诱发泌尿道感染，足量饮水能够降低感染风险。所以，更推荐晨起服药，在保障药效的同时还能够降低泌尿道不良反应的发生。
服用列净类降糖药需要注意什么
1. 注意泌尿生殖道感染
因为列净类降糖药是通过尿排出葡萄糖的，尿液中葡萄糖浓度升高，有增加尿路感染、生殖器真菌感染风险。因此，服用该药物的病人，应适量饮水、注意泌尿系统的卫生，避免感染的发生。对于半年内反复发生泌尿生殖道感染者，宜谨慎使用或不推荐使用列净类降糖药。
2. 注意血清酮体水平
列净类降糖药物可能会干扰体内胰岛素与胰高血糖素的水平，刺激肝脏酮体生成，加速脂肪分解与脂肪酸氧化，进而有引发酮症酸中毒发生的风险[3]。因此，服用该类药物时应密切监控血清酮体水平和pH值。若患者在服用期间出现如快速体重减轻、口渴加剧、腹痛、恶心、呕吐、乏力以及异常困倦等症状，应考虑酮症酸中毒的可能性，并尽快咨询医生。
3. 关注骨折风险
列净类降糖药通过增加肾小管对磷的重吸收，干扰钙磷代谢，使血磷水平升高，进而刺激甲状旁腺素分泌，导致骨吸收增强，从而对骨代谢产生不良影响。同时，这类药物引起的体重减轻可能会减少骨骼负荷及肌肉脂肪合成，导致骨丢失，而低骨密度是骨折发生的关键风险因素[1]。因此，对于骨折风险较高的人群，如绝经后女性和骨质疏松患者，在使用该类药物时需要格外谨慎。
4. 重度肾功能不全者避免使用
当糖尿病合并重度肾功能不全时，患者往往已出现少尿甚至无尿，尿糖排泄也会减少，从而列净类降糖药的疗效也会显著下降，所以重度肾功能不全的患者应避免使用。
总之，列净类降糖药是一种有效的糖尿病治疗药物，可以帮助糖尿病患者控制血糖、减轻体重和降低血压。然而，它也有一定的副作用，因此在使用时应遵循医师的建议，并保持良好的个人卫生习惯。
参考文献
[1] 江苏省老年医学学会老年内分泌专业委员会,江苏省医学会糖尿病学分会,江苏省预防医学会糖尿病预防与控制专业委员会,等. 老年2型糖尿病病人 SGLT-2 抑制剂应用专家共识[J]. 实用老年医学, 2023, 37(8):1-8.
[2] 《中国老年型糖尿病防治临床指南》编写组. 中国老年2型糖尿病防治临床指南(2022年版)[J]. 中国糖尿病杂志, 2022, 30(1): 2-51.
[3] 华雅芳, 刘晓民. SGLT2i：糖尿病心血管及肾脏保护作用研究的进展[J]. 心血管康复医学杂志, 2023, 32(3): 312-315.