周超主任：为何中医“活血化瘀”成为慢阻肺在治疗破局关键？

周超主任：为何中医“活血化瘀”成为慢阻肺在治疗破局关键？

慢性阻塞性肺疾病（简称慢阻肺）是一种以持续性气流受限为特征的慢性炎症性疾病，具有进行性发展和难以治愈的特点，且发病率和死亡率较高。慢阻肺急性加重期的出现，不仅会显著加剧患者的症状，还可能引发严重并发症，甚至威胁生命。浦东新区光明中医院呼吸内科、急诊重症医学科及大内科主任周超，基于多年的临床实践，分享了他对慢阻肺急性加重期治疗的独到见解。

慢阻肺急性加重期的临床特点及常规治疗

慢阻肺是一种异质性疾病，其特征为慢性呼吸道症状，但近年来也有一些研究发现，慢阻肺表现为肺癌或肺外表现，因此现在也有人认为慢阻肺是一种全身疾病，在肺部表现较为突出。

急性加重期的主要表现为原有症状出现不同程度的加重，有的患者会表现为呼吸困难、咳嗽、咳痰。2025版GOLD共识对急性加重的定义是14天内以呼吸困难和/或咳嗽和咳痰加重为特征的事件。因此，只要症状超过既往出现加重，我们就可以认为是慢阻肺急性加重，如咳嗽频率增多、严重程度更加明显，咳痰量增多或浓痰增多等。

慢阻肺急性加重期常规的临床治疗中首先需要寻找病因，为什么出现慢阻肺急性加重。呼吸系统疾病与多种疾病相关，如心源性疾病，是不是发生了心脏衰竭等。

因此，面对患者时，呼吸科医生首先要关注患者是否存在感染问题，是否合并急性肺动脉栓塞，是否合并心功能不全。在确定发生疾病加重的病因后，进行针对性治疗。

以呼吸道感染导致的慢阻肺急性加重为例，多会诱发下呼吸道感染，此时无论是慢阻肺稳定期患者还是急性加重期患者，首先需要缓解患者症状，具体包括使用支气管扩张剂。急性加重期患者炎症水平较高，特别是以嗜酸性粒细胞介导为主的患者，因此在治疗上多是以糖皮质激素联合支气管扩张剂进行治疗。

如果常规治疗无法缓解，患者多会出现呼吸衰竭症状，此时还需要加用有创或无创的机械通气等辅助呼吸支持手段帮助患者度过急性加重期。

总体上，慢阻肺急性加重期的治疗目标是帮助患者尽快缓解症状，防止出现呼吸衰竭或合并其他一些并发症导致的死亡。如果患者进入稳定期，我们的治疗重点是关注患者的生存状态、生存质量。

总结来说，慢阻肺急性加重期的治疗方案为，以支气管扩张剂为基础，联合糖皮质激素进行抗感染或者抗炎治疗为主要手段。如出现呼吸衰竭，使用无创或有创机械通气辅助治疗。

西医治疗的局限性与中医优势

慢阻肺急性加重期主要治疗方案就是支气管扩张剂+糖皮质激素。近几年，也有一些主张在支气管扩张剂+糖皮质激素的治疗方案基础上加用磷酸二酯酶3/4抑制剂和白三烯受体拮抗剂。

综合来看，无论是哪种治疗方案，治疗的主要靶点为气道炎症。但气道炎症存在异质性，个体表现差异显著，因此慢阻肺作为一种异质性疾病，目前主要的局限性或不足存在于诊断方面。目前对慢阻肺的定义主要关注咳、痰、喘这些慢性气道症状。

但事实上，从高危到慢性气道炎症症状持续存在，目前缺少有效的干预手段。如吸烟人群多存在呼吸性细支气管炎，国内外指南对这一疾病的意见为戒烟，但总体看，此类患者发展至慢阻肺的风险较高，只是现阶段肺功能水平还处于较好水平，因此没有采取任何措施。

也由此可以看出，目前，我们对慢阻肺的早期干预是严重不足的。未来，随着医学界对慢阻肺气道炎症的认识不断提高，期待能够通过气道重塑或干细胞对损伤的肺实质进行修复等方法给慢阻肺的治疗带来新的希望。

中医治疗的独特优势

在祖国医学中，慢阻肺属于咳嗽、哮病、喘症、肺胀，病因分为外感和内伤两方面。本虚标实为慢阻肺的主要病理变化，正虚积损为慢阻肺的主要病机，临床上主要表现为肺脾肾虚和痰瘀阻肺。主要病理因素包括痰浊和淤血，二者相互影响。中医认为，血瘀是慢阻肺患者中普遍存在，而现代医学认为，慢阻肺患者多存在于高龄人群中，易出现微血栓形成，最后引发肺炎、心脏病、肺动脉高压等疾病。因此，对于存在血瘀症的患者可以使用活血化瘀法进行治疗。

基于辨证论治的理念，中医认为，每位患者的体质不同、疾病的状态不同，在治疗上要有所区别，如有的需要活血化瘀，有的需要清热化痰，这也是中医的最大优势和特色。

活血化瘀类药物中，血府逐瘀汤是经典方，一般在此基础上根据患者情况进行种类和剂量的加减，包括丹参、红花、桃仁等。常规方剂及剂量为：桃仁12 g，红花、当归、生地黄、牛膝各9 g，川芎、桔梗各4.5 g，赤芍、枳壳、甘草各6 g，柴胡3 g。

目前临床上对慢阻肺患者的治疗多为中西医结合，对于稳定期患者鼓励接种流感疫苗、肺炎疫苗等疫苗以减少呼吸道感染的发生。中医方面的治疗除了活血化瘀外，还有一些内治法和外治法，目前常用的内治法是中成药和方剂，常用的外治法为针刺、按摩等。

一些动物实验目前已证实针刺法可以改善炎症反应及肺功能水平；临床试验证明，按摩可以改善慢阻肺症状评分、降低呼吸困难程度。此外，冬病夏治也是应用比较广泛的一种中医穴位贴敷治疗方法。

肺康复在慢阻肺治疗中的地位

肺康复在近些年中越来越受到广泛关注，我所在医院目前不仅病房的患者接受了肺康复治疗，ICU的重症患者也开始接受肺康复治疗。从我的临床实践看，肺康复不仅仅是对慢阻肺的治疗产生了价值，也对心血管疾病等其他疾病的康复也产生了效果。

肺康复作为一种综合的干预手段，不是针对某一种疾病采用一种特定方法，而是针对患者的综合情况进行评估后，设定具体的治疗方案。但在推广应用中具有一定难度。慢阻肺患者往往因肺功能的下降，带来活动耐受量的下降，导致患者更喜欢静坐等不耗费大量体力的运动，不喜进行运动康复训练。

如能在患病早期就开展肺康复运动，并增加运动频次，可能会给临床带来较好的治疗效果，也因此现在学界提出早期康复的理念。但如何定义早期，目前争议较大。在2025版GOLD中，定义为急性加重期后的3周即可开始，即出现急性加重后的第一天就建议开始肺康复治疗，越早越好。

在训练方案上，推荐间歇训练的前提下进行力量训练。对于重症患者，可以进行经皮神经肌肉电刺激治疗以帮助改善患者呼吸。理论上，在患者耐受且依从性较好的情况下，增加治疗频次可以提高康复效果，改善呼吸功能，提高生活质量，并且可给患者带来较为积极的心理影响，进而带来正反馈。

目前对于慢阻肺稳定期的患者，目前临床上已经有了比较规范的治疗方案，但对于急性加重期的患者，目前还缺乏经验汇总。指南建议，急性加重期的3~6周开展训练，但实际上疾病还是对患者运动训练有所限制，目前多为床上的下肢运动或神经肌肉训练等被动训练。