“丙类目录”即将落地，商保或成破局创新药支付的关键？
“丙类目录”即将落地，商保或成破局创新药支付的关键？
近日，业内备受关注的丙类目录释放出最新确切消息，国家医保局于日前召开的新闻发布会正式明确，丙类药品目录将于今年9月落地。丙类目录的逐步实施，意味着那些“创新程度很高、临床价值巨大、患者获益显著”的药品，将成为丙类目录的遴选对象，也就是说，这些曾经未被纳入国家医保目录的高值创新药有了一条新出路——医保不报，商保报。
“丙类目录”风声渐起，如何更好理解？
看懂创新药支付如今的发展，就要先发问：此次医保局推动的丙类目录与商品目录，药品在定位性质、作用等方面会有哪些区别？毕竟商保领域也在探索药品目录，而医保局这次目录中的丙类药品本质上是与甲类、乙类不同，主要目的还是在于指导一些更加丰富的创新药来使用，市场所关注的焦点也就集中在这两个目录到底有些什么区别。
实际上，我们对于药品目录的理解最早是从医保开始的，医保三目录是指基本医疗保险药品目录、诊疗项目目录和医疗服务设施目录。商业保险也有自己的目录，真正是从百万医疗特效药责任开始的，有专门的特效药目录，而目前即将实施的丙类目录在药品范围上还是定位为基本医保目录的一个有效补充。
从目前市场消息来看，丙类目录主要涵盖了聚焦在创新程度比较高且对患者获益比较显著临床价值比较大的相关产品上，但是医保基金无法将一些医保目录的药品纳入其中，行业对此也做过相关预测，医保目录中大概可能会有20多种药品最先应用在惠民保上。
而在惠民保运作几年之后，也有了自己的目录，再加上商保目录和丙类目录，三者之间的关系可能有些部分是重合的，比如丙类目录中的一些药品，一定跟现在的惠民保的一些特药目录会有重合，但同时也会有一些补充，因为从国家医保局的层面来看，其制定丙类目录所考虑的范围与惠民保单个项目考虑的角度可能还会有一些差别的。
此外，商业保险目录覆盖的药品范围要更大，包含了特效药、原研药、海外药等，制定商业保险行业的药品目录标准也在探索当中。作为预测，丙类目录可能最早会应用于惠民保，但是行业的目录可能更多会应用于传统的商业保险。
那么，不同形态的健康险，在创新药保障的范围、模式和赔付力度上有哪些区别？又是如何分工分层的呢？
第一，目录肯定是更为广泛，惠民保的目录一般可能有超20种创新药，而如百万医疗这种商业保险的目录则几乎涵盖了医保外的全部创新药，而且有一些像中高端医疗这种产品，甚至把国内很多没有上市的海外药也都基本上覆盖住了。
第二，惠民保是有适应症限制的，但商业健康险其实是没有限制，只指定药品目录，并不指定适应症，只要是中国药监批准的上市适应症，商业健康险都可以去应用，而且也有一些中高端医疗险产品，还可以参照如美国FDA的标准去用药，这是非常显著的特点。
第三，不同形态健康险的待遇水平不一样，对惠民保而言，带病体可保可赔，所以赔付比例相对是比较低的，约30%，甚至有些地方只有20%，而健康体的赔付比例可能处于60%-70%的较好水平。但是商业健康险，尤其在特药部分几乎是100%赔付的。
商保对创新药支付的增长空间与发展前景如何？
根据镁信健康参与编辑的《中国商业健康创新药品支付白皮书2024》两组数据显示，2023年我国商业健康险对创新药的支付总额大约为74亿元，其中惠民保特药赔付的占比为20%。也就是说，2023年惠民保特药赔付的规模仅有15亿元。而在2024年，惠民保保费收入较上年增长可能不到10亿元，增速大幅下降，能分给特药赔付的资金更加有限。
而在此现实境遇下，创新药想参与到商保产品中去，主要还是希望通过商保支付来实现放量，同时药企也借此希望与保险公司的合作来增加药品销售。那么，商保对创新药支付的增长空间与发展前景会是什么样的？
一方面，从政策端来看，2024年是过去几年来医药险创新支付政策信号释放最多的一年，国家医保局其实在去年的四季度中几乎每周都会向市场传达出一些积极的信号，来支持和促进商业保险对创新药支付，也发布了相应的政策指导。
而且更重要的是，如今在从中央到各个地方政府，医药险创新支付不仅仅是停留在政策层面上，而是已经在很多地方有了深度的实践了。因此，我们能够切身的感受到商业健康险对于创新药支付的解决路径已然驶入了一个快车道，也显示出国家层面在推动商业健康险和医保多层次融合方面慢慢取得了一定成效。
实际上，这对于商业保险公司来讲，政策红利的释放，也会让其看到一个巨大的蓝海市场，虽然此前商业保险对于所谓的基本医保有所补充，但是范围极其有限，而如今随着政策明确划定相关补偿范围，再叠加相应的如数据、医院直连等多方面的支持，是一定会促进我国商业健康险稳健发展。
另一方面，从我国整个商业健康险的规模来看，2024年保费规模一万亿还有一点距离，最终以9774亿元左右收官，同比增长8.2%，可以说增长率相对较高了。其中，人身险公司取得健康险保费7731亿元，同比增长6.15%；财产险公司取得健康险保费2043亿元，同比增长16.6%。
当然，除了以上提到的利好政策因素促进外，也主要得益于商保筹资能力逐步增强的带动作用，而且商业健康险在整个保险业务结构中的占比越来越高，支付能力也会有一个相对比较快的增长，数据显示，我国整个医疗支出中，目前医保大概支出的比例是不到50%，商业健康险的占比约只有7%左右，而其要想快速大规模越级增长一下子变成很大规模的支付方，这依然是件比较困难的事情。
我国商保产品对创新药支付保障方面存在哪些不足？
基于以上分析，我们也不难预想到的是，丙类目录的实施，会给创新支付带来很大的刺激。多位商保人士也指出，若能推动丙类目录适用百万医疗险、中端医疗险等健康险产品，或许能打开商保对创新药支付的增长新局面。
但问题也随之而来，目前我国商保产品对创新药支付保障方面存在哪些不足？所面临着哪些制约因素？
首先，目前市场上如惠民保、百万医疗等产品是把创新药给纳入了保障范围，但同时不难发现也有很多商保产品险种是没有纳入进创新药协保障中。但事实上，个人和企业去购买药品，其实需求主体都是一样的，因此像市场上规模比较大的如企业补充医疗险这样的产品，是不是也可以考虑到纳入到创新医药系统中去，其支付能力也非常强。
其次，目前除了惠民保之外，市场来满足面向带病体人群的创新药需求是非常有限的，我们几乎找不到其他产品来保障患者的这些需求，因为供给严重不足。曾有公开数据显示，我国慢性病人群就已经超过了四个亿，他们拥有非常庞大的医药和保险需求，但我们恰恰在这方面的供给是非常不足的。作为对比，从国际的一些经验来看，为什么美国药品支付的金额这么高，这是因为它把很多带病体老年人群全部都覆盖在保障范围内，支付能力就变得非常强大了。
再者，在产品定价方面，由于缺乏数据支持，就会很难给那些带病体有相关需求的人群来进行产品定价，毕竟保险是需要衡量风险和用户可接受程度的，但很多领域却缺乏权威数据。从政策角度来看，开放医保数据给商业保险公司使用，会极大促进创新保险产品的出现，换言之，如果市场上有足够多的数据来支持探寻到疾病的演化过程，那么这将有利于保险公司整体模型的确立，很容易就做出来一个有针对性的带病体保险产品。
最后，各方在支付的便捷性或者是为用户提供中间服务等方面，存在一些壁垒需要突破，尤其是在传统保险理赔端口，直到现在用户依然觉得保险理赔并不是那么的便捷。不过，值得一提的是，随着当下AI技术的持续爆发和迭代，这就为保险理赔等便捷服务提供了很多的可能性，各大保险公司更应该抓住此次机遇来对提升用户服务方面重点加以改善。
多方探索下，如何破解“药企放量难、患者用不起”的双向困局？
针对商保如何更好的与医保、药企等各方一起协同来提升创新药的可及性和支付效率，从而为患者提供更全面保障的问题，行业专家给出了以下几点看法和建议。
第一，正如前文提及到的，目前我国商保覆盖的人群还不够广，尤其是带病体这部分人群，这就要求所有参与者将医疗数据开放，尽快针对不同层次需求的人群来开发带病体或者终端医疗服务，这些都是一个增量市场，只有把这部分做大，自身支付能力才会变得更强。因此，通过各方数据的互联互通，才能建立起合适的精算定价产品和开发平台，最终提升带病体保险的可及速率。
第二，要加强产业之间的深度合作，比如医药行业是可以将一些资源开放给保险行业的，毕竟有创新药需求的人群，肯定是有一定支付能力的，那么基于此，加强保险和医药产业之间的合作，甚至是共同去探索一些风险共富的机制，这些都可供两大行业进行深度探讨和研究的。比如，某些用户用药周期可持续到三到六个月或是一年，这已经远远超出了药厂的预期，基于这种情形下，作为商保公司可以去跟药企沟通，用户用药的费用是否可以由两方分别来承担，这对创新药普惠用户的可及性具有很大的促进和提升作用。
第三，要不断优化商保目录制定的机制，正如前文提到的惠民保目录制定，能够释放商业医疗险对创新药支付的潜力，而这些目录对参与其中的各个行业而言是极其重要的，因为它是一个指导性的纲领，决定了各大参与主体产品开发方向。
第四，市场急需建立关于商保的诊疗公司和专家网络，这是因为医药处方权并不在医院而是在医生手中，这就倒逼市场一定要建立商保诊疗共识，一方面规范医生的准则行为，不能因为有商业保险就乱给患者开药；另一方面，一定要有医生专家网络，可以为患者开出处方，解决其非常紧急的问题，而且也可通过对于商保诊疗共识和医疗网络的管理，去规范商保的理赔端，达到一种正向循环的状态。
第五，未来需要各参与方共同搭建一个一站式结算平台，为用户提供惠民保、商业保险，甚至是在医保上，来提供一些支付服务，从而真正全面提高患者保障服务水平。
总的来看，研究制定丙类药品目录，不仅是完善我国医疗保障药品目录体系的一次重大尝试，也会给商业健康险“松绑”，这是毋庸置疑的。一方面能够为商业健康保险合理确定药品保障范围提供公共服务，支持商业健康保险在多层次医疗保障体系中发挥更重要的作用；另一方面也有利于构建创新药的多元支付机制，支持医药新质生产力的发展；最后更是有利于满足患者多元化的医疗保障需求，提高保障水平，减轻疾病治疗的费用负担。
我们也期待，在各参与方的共同努力下，我国商保可以构建起强大的健康保障新生态，从而更加全方位的惠利于民。