从近期国内外指南更新，看外用NSAIDs在骨关节炎治疗中的地位
从近期国内外指南更新，看外用NSAIDs在骨关节炎治疗中的地位
引言
随着我国人口老龄化程度的不断加剧，骨关节炎(OA)的患病率有逐渐上升的趋势。中国健康与养老追踪调查研究(CHARLS)显示，我国45岁及以上人群中仅症状性膝关节OA的患病率就高达8.1%¹。OA疼痛严重影响患者生活质量，甚至间接增加心血管事件的发生率及全因死亡率。近5年来，随着OA诊疗新理念和循证医学新证据的不断涌现，国际、国内骨关节指南/共识对治疗药物方案的选择也逐渐规范化。
骨关节炎指南更新
近5年来，中华医学会骨科学分会(COA) 、美国骨科医师学会(AAOS)、美国风湿病学会(ACR)以及意大利骨科和创伤外科学会(SIOT)等多家学会陆续更新了OA管理指南，不约而同地强调了外用非甾体抗炎药(NSAIDs)的一线用药地位。
2019年，美国ACR学会发布《手、髋和膝关节骨关节炎的管理指南》，强烈推荐膝关节OA患者外用NSAIDs，条件推荐手OA患者外用NSAIDs²。
2021年，COA发布《中国骨关节炎诊疗指南(2021年版)》，推荐使用局部外用NSAIDs作为膝关节OA疼痛的一线治疗药物，尤其适用于合并胃肠疾病、心血管疾病或身体虚弱的患者(推荐强度：强推荐，证据等级：A) ³。同年，美国AAOS学会发布《膝关节骨关节炎的管理(非关节成形术)指南-第3版》，强烈推荐外用NSAIDs治疗骨关节炎，用以改善功能和生活质量⁴。
2022年，COA再发布《中国骨关节炎外用药物临床实践指南(2022年版）》指出，NSAIDs外用药用于缓解OA疼痛疗效确切，不良反应少。推荐NSAIDs外用药作为OA镇痛的首选外用药物 (推荐强度：强推荐，证据等级：中) ⁵。
2023年，意大利SIOT学会发布《立场声明：膝骨关节的非手术治疗》指出，与对乙酰氨基酚相比，NSAIDs (局部或口服制剂)在膝关节OA的非手术治疗中是一个更好的选择。强烈推荐外用NSAIDs用于多合并症的症状性膝关节OA患者⁶。
√√：强烈推荐；√：推荐；xx：强烈不推荐；x：不推荐；—：未提及
骨关节炎治疗首选外用NSAIDs的临床优势
（1）OA流行病学特点，决定了其症状控制更适合选择外用制剂。OA的高发人群是中老年人，此类人群常常伴有心血管疾病、2型糖尿病、肾功能下降等多种合并症。口服用药易导致年龄与剂量相关的胃肠道、心血管、肾脏与肝脏不良反应。而外用制剂可降低系统性暴露风险，因此，更适合用于≥75岁患者OA症状的控制⁷。
（2）外用NSAIDs治疗OA的临床效果明显。一项荟萃分析，纳入43项研究(36项RCT，7900例患者)和7项观察性研究(218,074例患者) ，旨在评估外用NSAIDs治疗OA的有效性和安全性。研究结果：与安慰剂相比，外用NSAIDs疼痛缓解更优[标准化平均差(SMD),-0.30, 95%CI-0.40-0.20]；功能改善更优(SMD=-0.35,95%CI-0.45-0.24)⁸。
与安慰剂比较，对疼痛的改善
与安慰剂比较，对关节功能的改善
图片源自：Zeng C, et al. Br J Sports Med. 2018 May;52(10):642-650.
（3）外用NSAIDs治疗OA不增加不良事件风险。一项荟萃分析，纳入19项研究，旨在评估外用NSAIDs治疗OA的安全性。研究显示：与安慰剂相比，外用NSAIDs发生不良事件的风险并未明显增加⁹。
总结
OA是一种严重影响患者生活质量的关节退行性疾病，给患者、家庭和社会造成了沉重的负担。外用NSAIDs治疗OA的临床效果明显，且不增加不良事件风险。因此近5年来，国际、国内指南均推荐外用NSAIDs作为OA治疗的首选用药。
CN-20231221-00010
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参考文献：
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3.中华医学会骨科学分会关节外科学组,中国医师协会骨科医师分会骨关节炎学组,国家老年疾病临床医学研究中心（湘雅医院）, 等. 中国骨关节炎诊疗指南（2021年版）[J]. 中华骨科杂志, 2021, 41(18): 1291-1314.
4.Brophy RH, Fillingham YA. AAOS Clinical Practice Guideline Summary: Management of Osteoarthritis of the Knee (Nonarthroplasty), Third Edition[J]. J Am Acad Orthop Surg. 2022 May 1; 30(9): e721-e729.
5.中华医学会骨科学分会关节外科学组,解放军联勤保障部队第九二〇医院. 中国骨关节炎外用药物临床实践指南(2022年版)[J]. 中华关节外科杂志（电子版）, 2023, 17(3): 301-307.
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7.Rafanan BS Jr, Valdecañas BF, Lim BP, et al. Consensus recommendations for managing osteoarthritic pain with topical NSAIDs in Asia-Pacific. Pain Manag. 2018 Mar; 8(2): 115-128.
8.Zeng C, Wei J, Persson MSM, et al. Relative efficacy and safety of topical non-steroidal anti-inflammatory drugs for osteoarthritis: a systematic review and network meta-analysis of randomised controlled trials and observational studies. Br J Sports Med. 2018 May; 52(10): 642-650.
9.Honvo G, Leclercq V, Geerinck A, et al. Safety of Topical Non-steroidal Anti-Inflammatory Drugs in Osteoarthritis: Outcomes of a Systematic Review and Meta-Analysis. Drugs Aging. 2019 Apr; 36(Suppl 1): 45-64.