急诊患者的预检分诊与技巧

急诊患者的预检分诊与技巧

急诊患者的预检分诊与技巧

急诊预检分诊是急诊就诊的首要环节。安全有效的急诊预检分诊可精确识别急危重症患者，及时实行急救，保证患者安全，直接决定医疗质量和效率。也是急诊护理工作中一项重要的专业技能。

现实状况与问题

急诊病人特点：数量多、病种繁多、病情危重、变化迅速而多变

预检分诊的概念

急诊分诊（Emergency triage）是根据病人的主诉、重要症状和体征进行初步的判断，分轻、重、缓、急及所属专科，及时安排救治程序及指导专科就诊，使急诊病人尽快得到诊治。时间一般在2-5分钟内完毕。

分诊的重点

学科分诊和病情分诊。

预检分诊目的

1. 安排就诊次序，优先处理危急症，提高急救成功率。
2. 提高急诊工作效率。
3. 有效控制急诊室内就诊人数，维护急诊室内秩序并安排合适的诊治地点。
4. 增长病人对急诊工作满意度。

急诊预检分诊原则

急危重症优先就诊
精确迅速分级分区
动态评估
及时预警
以人为本
有效沟通

四个分诊原则贯穿于整个预检分诊过程中，以使分诊人员在短时间内实现迅速、精确、安全、高效的分诊。

分诊区的位置

分诊区需设置在急诊科区域明显的位置，一般在急诊科入口，有明显标志，病人进入急诊科时应看到分诊辨别诊护士，护士也可以首先清晰看到每位前来就诊的急诊病人，即可提供积极服务。分诊区应与挂号处相邻或共用，面向候诊区，连接治疗区，病人通过度诊后就近进入对应的治疗区域。分诊区最佳空间宽阔，光线充足，设有屏风，在护理体检室使病人隐蔽、舒适、便于交谈。

分诊处的物品

基本评估用物：体温计、血压计、听诊器、体重计、手电筒、压舌板等
简朴的急救用物：无菌敷料、止血带、口咽通气导管等
病人转院工具：轮椅、平车
办公用品：电脑、电话、病历、常用的检查表格、登记表格、笔等
宣传教育资料：就诊流程图、科室设置简介、有关疾病的健康教育信息
其他：电子显示屏

急诊分诊人员准入原则

工作年限：5年以上急诊工作经验、有丰富临床知识的护理人员
职称：主管护师或高年资护师担任
能级：提议安排高能级护士担任，如N3及以上护士
专科技能：通过急诊专科技能培训；轮转过急诊急救室或重症监护病房；纯熟掌握多种临床技能及急救知识，并能灵活应用于临床工作。推荐急诊专科护士优先
关键能力：全面的知识与技能、良好的沟通与协调能力、良好的心理素质与应变能力、敏锐的观测能力与临床判断能力等

急诊患者日就诊量>300例，推荐配置2名及以上具有分诊资质的专职护士。<300例，应至少设置1名具有分诊资质的专职护士，24h在岗。

充分评估

精确定级
有效沟通
妥善接诊
动态评估

急诊预检分诊就诊流程

一般状况：年龄、活动能力、语言能力、行为、面部表情、呼吸、伤口评估等
生命体征：气道、呼吸、循环、血压、体温、氧饱、有无出血等
清醒程度：AVPU评分、双侧瞳孔变化（大小、与否相等、对光反应）
皮肤状况：皮肤色泽、温度、有无瘀斑
护理体检：三清（听清主诉、问清发病或创伤有关细节、看清症状和体征及局部体现）

充分评估预检分诊技巧

临床上将常用分诊程序概况为公式

1. SOAP分诊程序
2. ABCDE初步评估法
3. 急诊创伤初步评估
4. PQRST公式合用于疼痛的病人
5. CRAMS评分合用于外伤的病人
6. ABCBS迅速评估法合用于危重病人

预检分诊技巧-SOAP公式

S(subjective)-主诉：主观感受及伴随症状
O(objective)-客观资料：体征、异常征象；伤口、气味等
A(assess)-估计：综合上述状况对病人进行分析
P(plan)-计划：专科分诊

预检分诊技巧-SOAP程序里的初步评估

A(airway)-气道状况：鉴定气道与否畅通
B(breathing)-呼吸状况：观测呼吸的频率、节律、深浅度
C(circulation)-循环状况：血液循环和组织灌流量与否充足，有无即刻心肺复苏的指征，有无明显的活动性大出血，有无休克的初期体现，有无危及生命的胸痛症状等
D(disability)-神经系统状况-意识水平：意识水平的评估可应用Glasgow评分对眼球运动、语音、肢体运动项目迅速评价
E(environmentcontrol)-暴露和环境控制：皮肤黏膜色泽、创伤的部位及程序，中毒后与否迅速脱离原环境等评估措施

P(provoke)-诱因：疼痛的诱发原因，加重及缓和原因
Q(quality)-性质：病人自己描述疼痛的感觉
R(radiate)-放射：疼痛部位，与否向其他部位放射
S(severity)-程度：疼痛的程度，用痛尺进行评分
T(time)-时间：疼痛持续时间，开始、终止时间

-PQRST公式合用于疼痛病人

预检分诊技巧-CRAMS评分合用于外伤病人

总分≦8分为重伤。CRAMS计分是总分越小，伤情越重。

预检分诊技巧-ABCBS评分合用于危重病人

A-气道：鉴定气道与否畅通
B-呼吸：观测呼吸的频率、节律、深浅度
C-循环：检查心脏搏动与否存在
B-出血：检查所有能发现的出现部位
S-感知觉：检查病人的反应状况

预检分诊-分区

从空间布局上将急诊诊治区域分为三大区域：红区、黄区和绿区。（标示清晰）

1. 红区：急救监护区，合用于1级和2级病人处置，迅速评估和初始化稳定。（急救室→监护室）
2. 黄区：亲密观测诊断区，合用于3级病人，原则上按照时间次序处置病人，当出现病情变化或分诊护士认为有必要时可考虑提前应诊，病情恶化的病人应被立即送入红区。
3. 绿区：即4级病人诊断区。

预检分诊迅速高效分诊

根据病情将急诊病人分为四级：

急诊预检四级分诊流程图

急诊预检分诊分级原则

分级颜色：Ⅰ级予红色标识、Ⅱ级予橙色标识、Ⅲ级予黄色标识、Ⅳ级予绿色标识
响应时限与：Ⅰ级急危患者为即刻，Ⅱ级急重患者为10min，Ⅲ级急症患者为30min，Ⅳ级亚急症患者为60min、非急症患者为2~4h。
再评估机制：如接诊超过响应时限，应启动再评估机制。Ⅰ级和Ⅱ级患者尽最大也许在响应时限内尽快完毕评估，并与救治同步进行；Ⅲ级急症患者、Ⅳ级亚急症和非急症患者等待时间分别超过30min、60min和2h时，需重新进行评估与定级，保障就诊安全。

急诊预检分诊分级原则表1

急诊预检分诊分级原则

急诊预检分诊分级原则

急诊预检分诊分级原则

精确定级

精确定级是急诊预检分诊的关键
分诊评估的目的重要是为了将急诊诸多的患者予以精确分级，按照“危重患者优先就诊”的原则管理患者
急诊患者分诊级别的精确性关系着急诊医疗护理的服务质量和患者的安全

有效沟通

有效沟通是急诊预检分诊的保障
有效沟通应贯穿急诊预检分诊一直，保障整个流程的顺畅
与患者或家眷的沟通：

1. 以人为本、以患者为中心；
2. 要全面理解病情，沟通中引导并发现患者的重要及紧急的临床问题；
3. 患者具有“知情权”，要交代清晰患者的危重程度与就诊级别、就诊区域与候诊时间、已经采用的或即将采用的医疗照护措施等。
   与医务有关人员的沟通：
4. 与各区域接诊的医生或护士进行患者信息的完整交接，尤其是患者病情危重程度、急需采用的诊断措施、特殊事宜的注意事项等；
5. 与院内各部门的沟通；
6. 与院外机构的沟通。

妥善接诊

妥善接诊是急诊预检分诊的目的
由于患者的临床转归也许会被延迟接诊而变化，因此，理想状况下患者应在推荐的最大响应时限内被妥善接诊。
各级患者的最大等待时间代表医疗服务提供的原则，此标准根据详细状况而定，但应做到合理时间就诊和最大程度减少医疗风险的发生。

动态评估

动态评估是急诊预检分诊的关键
预检分诊人员要对每个级别的患者进行预检评估，保证患者在响应时限内得到安全救治
并且要设置再评估时间，等待时间一旦超过响应时限，则应立即启动再次评估，重新确认就诊级别
如患者在候诊过程中出现病情变化，或获得了影响患者紧急程度的新信息，需重新分诊并及时调整就诊级别，任何随即的分级状况及再分级原因均需记录

群发伤分诊

同一致病原因引起的3人以上同步受伤或中毒即称为群发伤
特点：突发性强；损伤人员多；损伤的种类多、性质复杂
群发伤分诊检伤：初步