远程监测对肾内科腹膜透析标准化临床结局的影响
远程监测对肾内科腹膜透析标准化临床结局的影响
随着全球肾衰竭发病率的持续上升，腹膜透析作为肾脏替代治疗的重要方式之一，其临床应用和管理策略日益受到关注。远程监测（RPM）技术的引入为腹膜透析的标准化管理和临床结局优化带来了新的可能性。本文将探讨腹膜透析标准化临床结局的研究进展，并重点分析远程监测技术在腹膜透析中的应用及其对临床结局的影响。
腹膜透析标准化临床结局研究进展
基于全球腹膜透析流行病学状况，腹膜透析标准化临床结局分为临床结局、患者报告结局、替代结局和其他结局4类（表1），其中临床结局和患者报告结局是主要结局。腹膜透析临床结局优势主要表现在更好地保存残余肾功能、提高患者满意度、改善生活质量、更好地肾移植结局（移植受者）、延迟对血管通路的需求（尤其是年幼儿童）、加强贫血管理、降低血液传播和呼吸道病毒感染（包括新型SARS-CoV-2）的风险[5]。
表1 腹膜透析标准化临床结局分类
2019年肾病-腹膜透析标准化结局（SONG-PD）倡议，根据其对利益相关者的重要性等级确定腹膜透析结局的层级及报告的优先顺序（表2）：核心层为最重要核心结局，应在所有研究中进行报告；中间层和外层对部分或部分群体重要，在部分研究中报告。其中，核心结局包括腹膜透析相关感染、心血管疾病、病死率、技术失败及生活参与[6～9]。
表2 腹膜透析结局的层级及报告的优先顺序
近期，英国学者在国际肾脏病学顶级期刊CJASN发表了1篇题为“Delivering Person-Centered Peritoneal Dialysis”的综述，结合最新ISPD腹膜透析处方实践推荐总结了实施“以人为中心”的高质量的腹膜透析治疗的方法，这其中就包括远程患者监测（RPM）[9]。
自动腹膜透析RPM（APD-RPM）
RPM是指利用电话、手机、互联网等各种通信手段，将远距离患者个人信息传输到相关监控中心，通过医务人员分析后及时通知患者或相关人员并提供相应的医疗服务。将远程监测应用于慢性病管理中，近年已有运用（图1）[10～12]。
图1 RPM
新一代的APD机已经在一定程度上实现了RPM功能：RPM通常由云端服务器、APD机、医护终端组成，以便于医患互动、获取和集成更完整的信息。RPM系统也可以增加患者端应用软件和其他可自动上传健康信息的外围设备，如血压计、体重秤等。同时，具备信息管理、处方调整、数据传输、自动分析、在线监测等功能（图2）[13]。
图2 远程患者管理
远程监测的执行包括数据收集和传输，以及基于电话或视频的支持，尽管大部分证据主要与透析相关的远程监测有关。基于数据的患者远程监测主要包括生物特征数据（血压、脉搏率、体重）和治疗相关数据（透析液类型、治疗持续时间、腹膜透析换液次数、累积超滤量、机器报警），这些数据存储在远程服务器上。其中，一些数据由APD机器自动收集，而有些数据则依赖于患者或护理人员使用专用设备或手机应用程序输入。然后由医护人员审查数据，这可能会触发诸如远程更改透析处方或通过电话或当面直接支持腹膜透析患者的行动[14]。在腹膜透析的管理中，并发症的管理尤为重要（图3），智能APD-RPM在以下方面优势明显[15]：
- 容量超负荷：远程智能化APD治疗可以实时评估患者容量状态（血压、体重、水肿情况），指导患者饮食管理、透析方案、药物治疗等，及时纠正容量负荷，减少心脑血管事件发生。
- 腹膜炎和导管相关感染：通过腹膜透析滤出液、腹膜透析管，出口的影像图片传输回医护终端，可以及时评估腹膜透析相关性腹膜炎和导管感染情况及治疗效果；疑似感染病例，可进行每日追踪，查找原因，一旦确诊，尽快予以治疗。
- 导管功能障碍：当发生引出量减少、引出时间延长、引出障碍时，远程智能APD机在医护终端会出现红色报警提示，尤其是连续数天的报警提示，医务人员应及时分析所有数据和影像图片，联系患者询问病情，必要时通过影像学检查，排查导管末端移位、导管堵塞或者其他功能障碍，早期发现，及时处理。
2020 ISPD指南为临床指出了一个方向，即RPM是腹膜透析处方闭环管理的重要措施，有助于高质量腹膜透析的实践及达标[16]。
图3 远程智能自动化腹膜透析（APD）常见并发症监测
RPM对腹膜透析临床结局的影响
关于APD-RPM患者的临床结局，各国有多项研究有相关报道。
病死率和技术生存
多项研究表明，腹膜透析患者的生存率并不劣于血液透析[17]。研究显示，APD治疗尤其是具备RPM功能的APD治疗更具生存优势。2023年，在美国肾脏病学会肾脏周上发布的1项西班牙多中心回顾性观察性队列研究，纳入16家医院232例患者，使用倾向评分匹配减少基线偏移，以提高APD-RPM与APD-无RPM治疗患者之间的可比性。结果显示，PAM前，与APD-无RPM相比，APD-RPM与较低的病死率和较高的技术生存相关；PSM后，APD-RSM依旧与更高的技术生存相关[18]。1项研究对COVID-19流行期间的腹膜透析患者远程管理（RPM-PD）的结局进行荟萃分析和系统评价。研究检索PubMed、Embase和Cochrane数据库，共纳入22项研究。研究定量分析显示，与传统腹膜透析管理相比，RPM-PD患者的技术失败率较低（log RR＝-0.32；95%CI，-0.59～-0.04）、住院率较低（标准均数差＝-0.84；95%CI，-1.24～-0.45）、病死率更低（log RR＝-0.26；95%CI，-0.44～-0.08）。该结果证实，RPM-PD在各个结局方面均优于传统管理，并可能在医疗服务中断期间提高抗风险能力[19]。
ASN2021大会中，1项墨西哥随机对照研究纳入了417例RPM-APD及398例APD患者，结果显示，通过竞争风险分析，具备RPM的APD治疗可降低全因死亡风险（APDvs.APD-RPM：sHR 1.79，95%Cl，1.15～2.81，P=0.01）、心血管相关死亡风险（APDvs.APD-RPM：sHR 1.74，95%Cl，1.34～2.25，P=0.01），同时延长首次发生AE的时间[20]。
住院率、住院天数
1项哥伦比亚的多中心、回顾性队列研究，纳入360例使用APD的患者，分组APD-RPM队列65例，APD-无RPM队列295例。APD治疗后随访1年，记录住院率和住院时间。患者进行1：1倾向性评分匹配后（各队列63例患者），以评估两组患者住院率和住院天数。结果显示，APD-RPM组患者每年住院率降低39%，每年住院天数减少近1周[21]。
优化治疗方案，改善患者治疗效果
1项哥伦比亚多中心回顾性观察队列研究纳入2016年10月—2017年5月在46个诊所的终末期肾病患者，共49例。对比APD with RPM和APD without RPM （RPM平台为Sharesource）分析RPM暴露与临床治疗效果的影响。结果显示，与APD without RPM相比，APD with RPM组处方调整次数更多、预防性咨询更多、舒张压下降[22]。
导管问题干预
1项来自瑞士的病例报道23岁的终末期肾病患者在使用APD-RPM治疗期间，数据显示引流异常（透析液注入时间正常，引流时间明显延长，且引流量明显减少）。医护发现后，判断可能发生导管移位，及时联系患者进一步检查。确认导管移位，保守治疗无效，通过腹腔镜最终解决了导管移位的问题。后续随访患者6个月，未再出现该现象[23]。
生活质量评分
2020年1项意大利回顾性队列研究结果显示，相较于无RPM的APD治疗，APD-RPM治疗可显著改善患者治疗期间生活质量评分（APD-RPMvs.APD 100.00vs.87.50，P=0.018）[24]。
总结与展望
理想的腹膜透析远程监测平台应兼顾实用性和易用性，由视频通话功能、生命体征与腹膜透析治疗参数监测功能、数据管理分析系统等组成，能够定期进行健康教育，远程指导规范操作，有助于降低腹膜炎、容量负荷等相关并发症的发生，降低再住院率而达到改善预后的目的。
“以人为中心”的透析治疗超越简单的透析处方，而是一种个性化的、协作的、能够赋能于肾病患者的治疗护理模式。通过实施RPM、评估患者报告的临床结果等方式，能够确保腹膜透析治疗焦点的转移，即“从治疗疾病”到“治疗患有疾病的人”。
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