病历记载的法律属性及其证据效力研究
病历记载的法律属性及其证据效力研究
在司法实践中，病历作为医疗机构对患者病情、诊断过程及治疗方案等的记录，常常被用作证明医患双方权利义务关系的重要依据。然而，关于“病历记载属于何证据”这一问题，在理论界和实务界一直存在争议，亟需从法律角度进行深入探讨。本文旨在通过分析病历记载的法律属性及证据效力，明确其在民事诉讼中的地位和作用。
病历记载的法律属性及其证据效力研究 图1
需要澄清一个基本概念：什么是病历？病历是医疗机构及其医务人员在对患者进行诊断、治疗和护理过程中形成的客观记录，包括门诊病历、住院病历等。这些记录不仅反映了患者的病情发展，还记载了医生的诊断意见和治疗方案。作为医疗行为的重要载体，病历既是医疗服务过程的真实反映，也是处理医患纠纷的关键证据。
从证据法的角度来看，病历属于何种证据类型，直接影响其在诉讼中的证明力及举证责任分配。根据《中华人民共和国民事诉讼法》第六十三条的规定，证据包括当事人陈述、书证、物证、视听资料、电子数据、证人证言、鉴定意见和勘验笔录等八种法定类型。病历记载作为一种以文字形式记录的文件，应归属于“书证”这一分类。
然而，在司法实践中，病历的证据属性并不止于简单的分类归属问题。其作为医疗机构履行告知义务、患者知情同意的重要载体，具有特殊的法律意义。在医疗纠纷案件中，病历不仅是证明医疗服务是否存在过错的关键证据，也是判断患者损害后果与医疗行为之间因果关系的重要依据。
病历记载的法律属性及其证据效力研究 图2
病历记载的法律属性探析
1. 病历记载的概念界定
病历记载是指医疗机构及其医务人员对患者病情、诊断、治疗及护理全过程进行的文字记录。其内容涵盖患者的主诉、既往史、体格检查、实验室检查结果、诊断意见、治疗方案以及治疗后的随访情况等。
2. 病历记载的法律属性
从法学视角而言，病历记载具有以下法律属性:
- 客观性：病历是医疗行为的真实记录，能够反映医疗服务的实际过程。
- 关联性：病历内容与患者病情、诊疗方案及治疗效果密切相关。
- 合法性：病历的制作和保管必须符合《医疗机构管理条例》《病历书写规范》等法律法规的规定。
3. 病历记载与其他证据形式的区别
相对于其他证据类型，病历记载具有以下特点:
- 形式特殊性：病历以其特定的文字记录形式固定医疗行为。
- 内容专业性：病历内容涉及大量医学专业知识，普通当事人难以自行理解。
- 保管特定性：病历通常由医疗机构单方保存和管理。
病历记载的证据效力分析
1. 病历记载在诉讼中的地位
根据《关于民事诉讼证据的若干规定》，病历属于书证范畴。由于其具有较强的客观性和专业性，法院通常会将其作为认定事实的重要依据。
2. 病历记载的证明力
- 对医疗服务过程的证明作用：通过病历可以还原医疗行为的具体实施情况。
- 对医患双方权利义务关系的证明作用：病历可以反映患者是否履行了配合治疗的义务，医疗机构是否尽到了告知义务等。
- 对损害后果与医疗行为因果关系的证明作用：在医疗损害赔偿案件中，病历是判断因果关系的重要依据。
3. 影响病历证据效力的因素
- 病历记载的全面性、真实性和完整性
- 医疗机构是否依法履行了病历保管义务
- 当事人对病历内容的真实性的认可程度
- 专业鉴定意见对病历效力的影响
病历记载的法律地位与实务操作
1. 病历作为证据的相关法律规定
《中华人民共和国执业医师法》《医疗机构管理条例》《病历书写规范》等法律法规明确规定了病历制作、保管和使用的基本要求。
2. 司法实践中的举证责任分配
在医疗纠纷案件中，患者对医疗行为存在过错及其因果关系承担初步举证责任。如果患者能够提供足以证明医疗机构可能存在过错的病历资料，则举证责任转移至医疗机构。
3. 病历瑕疵的法律后果
如果病历记载存在不真实、不完整或者不及时等问题，可能会影响其证据效力。在极端情况下，如果病历被认定为虚假，则可能导致医疗机构承担不利后果。
案例分析
典型案例:
某患者因脑卒中入住某医院神经内科病房，治疗期间出现医疗损害。案件审理过程中，双方围绕病历记载内容展开争议。法院认为，虽然病历存在一定瑕疵，但其核心内容仍然能够反映诊疗经过，可以作为定案依据。最终判决医院承担部分赔偿责任。
案例分析表明，病历的证据效力不仅取决于其形式完整性，更取决于其内容真实性与案件事实的关联程度。
通过对“病历记载属于何证据”这一问题的深入探讨可以看出，病历既是一种特殊的书证，也是医疗纠纷案件中不可或缺的关键证据。准确界定病历的法律属性，合理认定其证据效力，对于公正处理医患纠纷具有重要意义。
在司法实践中，应当注意以下几点:
- 严格遵守病历制作、保管的相关法律规定
- 确保病历内容的真实性、完整性和合法性
- 正确理解和适用病历证据的证明力
期待通过不断完善相关法律制度和司法实践，进一步提升医疗纠纷案件的审理质量，更好地维护医患双方合法权益。