阿波罗根本原因分析法在化工安全中的应用与案例解析

阿波罗根本原因分析法在化工安全中的应用与案例解析

引用

CSDN

1.

https://blog.csdn.net/gelure/article/details/144760226

阿波罗根本原因分析法（Apollo Root Cause Analysis）是近年来在欧美企业中广泛应用的一种用于处理产品技术质量问题的分析方法。它通过因果图表等工具深入分析问题产生的根本原因，实施有效解决途径，防止问题再次发生。本文将介绍该方法的应用流程，并通过RiskCloud-RCA模块进行案例实战，展示其在化工过程工业领域的具体应用。

阿波罗根本原因分析法流程

1. 确定问题

• 了解真正的问题，明确根本原因调查期间需要收集哪些信息。
• 确定管控措施，确保选择实施的解决方案是较有效的解决方案。
• 待确定的问题包含但不限于以下内容：
• 确定什么问题
• 发生时间
• 发生地点
• 产生的影响

2. 因果分析

• 阿波罗根本原因分析方法的指导原则指出，由条件和动作导致发生的起始结果事故至少有两条原因（根本原因、辅助原因）。
• 其中，条件是随时间而存在，动作是与事件相关的运动或状态变化。
• Apollo根本原因分析方法要求对条件原因和动作进行详尽的搜索，导致以因果图（称为现实图表）的形式指导流程。
• 方法中所采用的因果图表完全不同于全面质量管理中采用的鱼刺图，而是一种为帮助分析时间而逐渐展开的因果关系链。

3. 找寻有效解决方案

• 任何给定的问题都有众多的原因，这也意味着有众多可能的解决方案。
• 阿波罗根本原因分析方法建立了“解决方案标准”，以发现较佳解决方案。
• 解决方案标准需要满足：
• 避免问题重复发生
• 在控制权限之内
• 确定达到目标
• 不会导致出现其他问题

4. 持续改进、实时跟踪解决方案

• 如果找到有效解决方案，并完成相关的所有工作之后，必须持续改进、实时跟踪它们以验证其有效性。
• 在RiskCloud-RCA模块中，其采用Apollo根本原因分析方法有助于创建最终报告、分配纠正措施以及跟踪这些动作完成。

5. 完成RCA报告

• RCA报告的内容包括确定问题、因果分析、解决方法、程序目标、组织角色及责任、安排计划、节点、措施跟踪、质量控制、持续改进。

RiskCloud-RCA案例实战

案例一：人员在实验室内吸入有毒气体SO2

具体描述：

• 吸入有毒烟雾是由SO2烟雾通过三个排水管之一进入实验室造成的。
• 这些排水管与另一间实验室的通风橱，地漏和洗眼站连接。
• 烟雾是由某含硫的实验产品与水混合时从集水槽中产生的。
• 因为在某实验中用软管将泵抽了出来以清除堵塞物。
• 堵塞是由于含硫实验产品在泵室和连接器内部的积聚引起的。
• 冲洗后的物料进入下水道，然后进入共同的污水池，污水池同时为两个实验室提供服务。

分析结果：

• 导致本事故的根本原因有三条：
  1. 实验过程中泵内部发生的化学反应
  2. 实验室的门是关闭的
  3. 排水管未封口、堵住

对应管控措施：

1. 实施该过程/产品中泵的每周冲洗时间表测量计划，测量效果并根据需要建议调整。
2. 在实验室内安装额外的通风设备。
3. 在两个实验室的每个下水道上安装气闸/疏水阀，以防止油槽或相连的下水道冒烟。

案例二：氢气长管拖车泄漏燃烧

具体描述：

• 2020年12月16日下午，驾驶员A与B两人用某车头将管束车举引至用氢站。
• 驾驶员A将导静电线与管束车接好后，摇下支腿，将车头与挂车进行脱钩分离后，操作员C在挂车的尾部查看压力表读数。
• 驾驶员A口述小阀门与操作仓门在到厂的时候已经全部打开，C随即复查小阀门是否处于开启状态，然后C装接软管并用铜扳手紧固。
• 5分钟左右C站在爬梯上开总阀门，站立位置偏在管束车总阀门的右侧，一瞬间发出一声很大的响声，人和爬梯一起被冲倒在地。
• C本人仰面朝上，总阀口喷射火焰，几秒钟后，处于火焰下方的C先往右滚翻到管束外侧，再爬起来，从管束车右侧走到管束车前面，指挥两名驾驶员迅速开空车头驶离场地，自己去找用氢站巡检室岗位人员，到场打开消防栓对管束喷水降温。
• 直至公司领导到场后被安排去医院检查。持续燃烧时间并不清楚。

分析结果：

• 通过RCA分析，我们得知事故的根本原因为：
  1. 操作员违规接管
  2. 现场无备用转换接头

RiskCloud-RCA模块特点

• 通过阿波罗根本原因分析的应用流程介绍以及案例应用，能够发现该方法能够帮助提升分析人员的批判性思维，以及为解决问题提供新的技能。
• 该理论方法可用于任何关键问题的分析活动过程中，尤其对于风险高、事故易发的化工过程行业，更能够为企业完善安全生产管理发光发热。
• RiskCloud-RCA模块以极具个性化的面板、清晰的因果分析链、完善的数据配置功能，让企业在进行RCA工作时更加高效，让其把握事故的本质更加通透。
• RiskCloud致力于将RCA模块中的分析结果和数据融合到企业的安全管理中帮助。如企业在进行风险管控、事故隐患排查过程中，通过RCA获得更为本质的事故原因、更直接有效的管控措施等数据。通过RiskCloud，将关键数据关联至企业风险管理大屏，实时监测、监控，实现智慧安全管理。