世界青光眼周：患青光眼，又患白内障该怎么办？
世界青光眼周：患青光眼，又患白内障该怎么办？
青光眼和白内障是两种常见的眼部疾病，它们可以单独发生，也可以同时出现在一个人身上。本文将详细介绍这两种疾病的特点、相互关系以及治疗方法，帮助读者更好地了解和应对这些眼部问题。
认识我们的眼睛，认识青光眼
眼睛是视觉器官，人们通过双眼看到外界事物，了解世界。我们是如何看到这一切的呢？人眼就像照相机，主要由镜头、调焦、底片三部分组成，角膜、晶状体相当于镜头，将来自不同方向不同距离的光线汇聚到眼内；睫状体相当于调焦，它通过悬韧带与晶状体相连，睫状体收缩或放松，可以使晶状体变胖（变凸）或变瘦（变平）；视网膜相当于底片，能感受光线并转化为视觉生物电信号，通过视神经传递到脑，从而让我们感受外界事物。
图1. 眼球的剖面图，显示各个结构
眼球是个闭合的结构，为了维持稳定的眼内压力，眼内充满了房水，房水的成分主要是水以及少量的蛋白、维生素和无机盐等，总量约0.15-0.3毫升，它是处在不断地生成-排出的动态变化中。房水由睫状体不断地分泌产生，先聚集在后房（虹膜和晶状体前表面之间的空间），然后经过瞳孔进入前房（角膜和虹膜之间的空间），最后主要从角膜和虹膜根部形成的夹角称为前房角的小梁网流出眼球。
眼压即眼球内的压力，正常范围为10-21毫米汞柱，如果眼压过高，就会压迫眼内组织结构，尤其是视神经，造成视神经损害甚至萎缩，造成视野缩小。青光眼就是这样一类疾病。眼压升高主要是房水的流出受阻引起，根据受阻的部位，可以分为闭角型和开角型青光眼两种：当周边虹膜和角膜接触，前房角关闭时，小梁网被虹膜堵住了，房水无法流出去，这时候眼压就会升高，发生闭角型青光眼；如果病变发生在小梁网，房角是开放的，但房水还是不能被引流，眼压升高了，这种类型的青光眼被称为开角型青光眼。
图2. 开角型青光眼（左）和闭角型青光眼（右）的示意图
白内障是怎么回事？
人眼通过睫状肌的收缩来调节晶状体的曲度，使我们能够既看清远处，又看清近处；到一定年龄，调节力下降，看近吃力，也就是形成老花眼；随着年龄继续增长，晶状体会由透明变成混浊，遮挡进入眼内的光线，有一种雾霾天或雾里看花的感觉，这就是白内障。年龄增长是导致白内障形成的主要原因，除此之外，外伤、代谢等，也会使晶状体变混，还有弹性变差，影响视觉质量。
图3. 白内障的照片（上图），以及患青光眼、白内障后看到的不同物象示意图
青光眼和白内障同时发生的情况有哪些，如何治疗？
青光眼和白内障的关系密切，可以相互影响。在老年性白内障形成并逐渐加重的过程中，晶状体膨胀变厚，导致瞳孔区虹膜与后方的晶状体紧贴，房水不能顺畅流到前房，形成瞳孔阻滞，眼压就会持续升高。这类病人及时做白内障手术，往往效果较好。
原发性闭角型青光眼常合并远视眼
具有前房浅、晶状体厚、眼轴偏短的特点；这些是被公认的解剖特点和主要发病危险因素。正常人前房中央深度为2.5-3毫米，而闭角型青光眼病人的前房中央深度往往只有2.0毫米或更低，周边前房更浅。而且这类病人的晶状体又长得特别厚，整个眼球又偏短；正常人眼球长度为24毫米，闭角型青光眼病人眼球长度多在21-22毫米以下；所以这类病人眼内结构特别是前房角结构比较拥挤。这种情况下，虹膜和晶状体前表面接触容易紧密；房水通过瞳孔时阻力增加，房水流动受限后，后房压力增加，导致周边虹膜向前膨隆，会造成房角狭窄甚至关闭（这就是闭角型青光眼的发病机制-瞳孔阻滞）。并且晶状体的体积在人的一生中不断长大。所以对于闭角型青光眼的病人，医生常常会建议及时把混浊的晶状体去除，植入一个人工晶状体。晶状体的正常厚度约4-5毫米，而换成人工晶状体厚度小于1毫米，白内障手术后眼球前部的空间增大，对闭角型青光眼病人来说，前房会加深、房角会增宽。因此，白内障手术可阻断原发闭角型青光眼房角关闭的进程，是治疗早期病例的有效方法。但是，如果房角已经大部分黏连关闭则术后高眼压还是无法改善，需要白内障手术的同时进行房角分离术打开关闭的房角，重建房水在眼内的引流；或同时联合做小梁切除手术或其他滤过性手术，将房水引流至眼外以降低眼压。
在青光眼手术后，由于房水的代谢和流动方向改变了，会在一定程度上加速白内障的发展。这类白内障后期时往往成为棘手的问题，前房浅，瞳孔变形，晶状体又硬又厚，与虹膜黏连严重，悬韧带松弛等。尽早手术摘除晶状体可能是明智的选择，临床眼科医生还需要根据病人的具体情况来判断。
开角型青光眼合并白内障
除了前面说的闭角型青光眼，开角型青光眼也可以合并白内障。原发性开角型青光眼的病因尚不明了，多无自觉症状，早期极易漏诊，治疗主要是控制眼压（药物为主）附以保护视神经。对于晶状体混浊遮盖视线的开角型青光眼病人，白内障也非常需要被摘除，但往往都是晚期的青光眼患者，视神经萎缩严重，视野已经大部缺失。手术前医患双方需充分沟通，如果不做白内障手术，白内障+青光眼，双重致盲；做了白内障手术，至少可以去除白内障的因素，但需减低术后预期值-视神经萎缩不能再生，缺失的视野也不可能再恢复，并且手术后仍需使用青光眼药物控制眼压；部分患者也可以考虑白内障、青光眼联合手术，以减少或不再使用青光眼药物的目的，但联合手术的风险增大，需要医生进行仔细的术前评估。
图4. 白内障超声乳化手术示意图
本文原文来自澎湃新闻，由上海市医学会眼科专科分会供稿，作者为同济大学附属上海市第四人民医院眼科的左磊医生，内容经过上海市医学会眼科专科分会主任委员孙晓东和青光眼学组组长陈君毅的审核。