增长的烦恼：鲍莫尔病及其应对
增长的烦恼：鲍莫尔病及其应对
医疗保健和教育成本持续上升，已经成为全球工业化国家面临的普遍问题。这种现象被称为"鲍莫尔病"，其根源在于生产率提高带来的影响。本文将深入探讨这一问题的普遍性和持久性，并分析其可能的解决方案。
医疗保健和教育成本的持续上升
1980年，在美国读四年制本科平均每年只需花费3,500美元（包括食宿在内）。然而到了2008年，这个数字已经上涨到了接近20,500美元。在这些年间，大学本科学费的年均增长率超过了6%，远远超过了通货膨胀率。如果这种趋势一直持续下去，那么到2035年，一流私立大学的年均在校学习成本可能会接近20万美元。
医疗保健成本的爆炸式增长，早就成了人们普遍关注的一个焦点。在各工业化国家的任何一届选举中，几乎所有选民都希望每位候选人承诺要控制这些成本。在美国，参加2008年总统大选的各位候选人都一再强调这个问题是美国社会面临的最严峻的问题之一。
美国医疗保健和教育成本的持续上升
从1948年到2008年，衡量美国经济整体价格上涨程度的消费者价格指数（CPI）每年增长近4%。相比之下，在同一时期，医生服务（physician service）的费用每年增长大约5%。这个差异看起来似乎微不足道，但是它实际上意味着，在这60年的时间里，你去看医生的费用增加了大约230%（已经剔除了通胀因素导致的医疗服务费用的增加）。
根据美国劳工统计局的报告，在过去30年里，医院服务的成本增加还要更快：从1978年到2008年，每年提高近8%。相比之下，如图1.2所示，在这30年间，医生服务的成本和总体CPI分别每年提高5%多一点和不到4%。经通胀调整后，医院服务的成本在这个时期提高了将近300%。相比之下，在这30年里，医生服务的实际成本提高了将近150%。医院服务的成本如此大幅度提高，显然对美国中低收入者能负担得起的医疗保健的质量和数量构成了严重威胁。
当我们查看同一时期教育成本的相关数据时，发现了非常相似的模式。如图1.3所示，普通消费者的大学学费和杂费在这个时期稳步提高，而且提高的速度明显超过了通胀率。根据美国劳工统计局的数据，在过去30年里，大学的学费和杂费平均每年提高超过7%。在此期间，以不变价购买力计算，学费提高了250%以上，这一上涨速度虽然落后于同期医院服务成本的上涨速度，但是轻松超过了医生服务成本的上涨速度。
全球比较：医疗保健和教育成本持续上升
当我们将美国的医疗保健和教育成本与其他国家进行比较时，马上就会看到，在我们有数据的七个工业化国家中，从1995年到2004年，每个国家的生均教育支出都在显著增加。虽然美国的教育支出一直高于其他六个国家，但是英国、荷兰和丹麦这三个国家与美国相差不远。如图1.4所示，美国教育支出的增长率是最高的，达到了每年将近5%。英国、丹麦和荷兰紧随其后。至于医疗保健支出，几乎每个主要工业化国家都曾尝试过遏制这类费用的增长率以使之不高于通胀率，但是都以失败告终。如图1.5所示，从1960年到2008年，美国的人均医疗保健支出超过了加拿大、德国、日本、英国和荷兰。但是如图1.6所示，在同一时期，美国的人均实际医疗保健支出的增长率其实并不是最高的，日本的增长率很明显超过了美国。因此，尽管美国的医疗保健支出水平相对较高，但是其增长率与其他富裕的工业化国家相似。
注：其中，1995年、2000年、2001年、2002年、2003年、2004年和1996-1999年的数据未能获得。
资料来源：基于如下数据绘制：OECD Education at a Glance 2007,Table B2.3:Change in Expenditure on Educational Institutions, Paris: OECD。
最后，尽管美国实际医疗保健支出的增长率高于通胀率，但是医疗保健相关专业人士的工资却没有以同样的速度提高。根据美国劳工统计局的数据，在过去50年里，医疗工作者的工资增长率只能勉强追上通胀率。另一方面，从20世纪70年代中期开始，美国高校员工的工资实际上未能跟上通胀的步伐（见图1.7）。因此，我们不能把医疗保健和教育成本的迅速上升归咎于这两个部门的从业者。
从这些数据中，我们得到的第一个教训是，其他国家采取的医疗保健体系及相关政策的实际效果告诉我们，并不存在什么能够快速解决美国医疗保健成本上升问题的办法。
注：趋势线上的空白处对应的年份数据缺失。
资料来源：基于如下数据绘制：OECD, Health Data 2010: Total Expenditure on Health,Per Capita U.S. $ PPP, http:// stats .oecd .org。
资料来源：基于如下数据绘制：OECD, Health Data 2008: Total Expenditure on Health,Per Capita U.S. $ PPP, http:// stats .oecd .org。
这个问题的普遍性和持久性（事实上已经持续了40多年），影响遍及欧洲、北美和亚洲各国，表明它的根源远比美国特有的政府体制或制度安排要深得多。医疗保健支出持续增加的原因有很多，包括人口老龄化、技术变革、不合理的激励机制、由供给引致的需求，以及对医疗事故诉讼的担忧，等等。而更全面的看法则是，根本的问题并不是源于行为不当或能力不足，而是源于要提供的劳动密集型服务自身的性质。
注：趋势线上的空白处对应的年份数据缺失。“医疗保健行业雇员”包括了受雇于医生办公室的所有人员。
资料来源：基于美国劳工统计局的数据绘制。
附录：实际成本与名义成本
经济学家通常采用两种方法来观察成本变化。一种叫作名义变化，另一种叫作实际变化。成本的名义变化就是指我们直接观察到的成本变动。如果一份报纸的价格从1美元上涨到了2美元，那么我们就说消费者的名义成本增加了1美元，提高了100%。但是，如果在同一年，整个经济中的所有成本和工资也“碰巧”都上升了80%（即通胀率为80%），那么我们就必须将这一点也考虑进去。虽然我们为报纸付出了更多的钱，但是每一美元的价值都比以前更低了。
这两种变化能够部分相互抵消。因此，为了评估报纸的实际成本上涨了多少，我们需要从名义上涨幅度（100%）中减去通胀导致的上涨幅度（80%），这样就得到了成本的实际增长幅度。在这个例子中，实际成本增加了20%（100%-80%＝ 20%）。
在许多讨论中，能不能区分这两种成本变化是一个很重要的问题。不能区分它们可能会导致糟糕的政策，即实际上不但不能解决问题，反而会使问题变得更加棘手的政策。例如，假设汽车的成本在一年内上涨了15%，但是同一年所有工人的工资都翻了倍，那么尽管买车的名义成本增加了，世界各地的工人仍然比上年更有能力买得起新车。如果我们因为汽车制造商“贪婪”地抬高价格而惩罚他们，就可能会迫使他们生产质量低劣的汽车，甚至导致他们破产。要知道，他们雇员的工资与其他人的工资一样要上涨。实际成本就是为了避免这种误解而创造的一个经济学概念。
如何计算实际成本的变化
经济学家用来计算实际成本变化的方法很简单，而且似乎也没有什么会让读者特别感兴趣的东西，但在这里还是有必要稍微解释一下，以便非经济学专业的读者能更好地理解本书中的分析。要计算任何一种商品的实际成本，只需要将其名义成本除以某个用来衡量其所在经济体中所有商品的平均成本变化的指标（或者，该经济体的商品的某个代表性样本，如CPI）。因此，要计算商品X在2010年的实际成本，我们只需运用以下公式即可：
2010年X商品的实际成本＝2010年X商品的名义成本／2010年整体经济的成本指数
这里需要注意的是，如果商品X的成本的上涨幅度小于整个经济体成本指数的上涨幅度，尽管它的名义成本上升了，商品X的实际成本还是会下降。由此，我们马上可以得出一个很明显的推论（但是这个观察结果经常被人们忽视）：在任何经济体中，各种商品的成本是以不同的速度上升的，一些商品的成本必定比平均水平上升得更快，同时另一些商品的成本必定比平均水平上升得更慢。这是必然的，因为根据平均数的定义可知，一些成本的增加必然高于平均数，同时另一些成本的增加则必定低于平均数。
因此，总是有一些商品的实际成本在上升，同时另一些商品的实际成本在下降，这是不可避免的。例如，如果某种商品的名义成本增长率低于经济中所有成本的平均增长率，那么它们的实际成本就会下降。由此可知，有些商品和服务，如医疗保健和教育，其特点是实际成本不断上升，而另一些商品和服务，如计算机和电信，其特点是实际成本持续下降，这不足为奇。
更令人惊讶的应该是（不过正如我们将会看到的，也不必太过惊讶），实际成本在任何给定年份都下降的那些商品和服务，其实际成本通常是年复一年都在下降的。而实际成本上升的商品和服务则年复一年地遵循成本上升的模式。正如我们将会看到的，这种持续性正是导致成本病的原因。