肩袖撕裂的体格检查和保守治疗
肩袖撕裂的体格检查和保守治疗
肩袖撕裂是最常见的肩部疾病之一，但并非所有撕裂都会引起疼痛。本文将详细介绍肩袖撕裂的诊断方法和保守治疗方案，帮助患者更好地了解这一疾病。
肩袖撕裂的患病率
肩袖撕裂是一种常见疾病。根据普通人群调查，50 岁以上人群中肩袖撕裂的患病率为 25%，20 岁以上人群中肩袖撕裂的患病率为 20%。有趣的是，只有 1/3 的撕裂会引起疼痛，而 2/3 则无痛。只有 20% 的肩痛患者会来诊所就诊，而其余的人会去找正骨师或按摩师，购买止痛药，或者干脆不去管。这意味着只有 1/15 的肩袖撕裂患者来诊所就诊。换句话说，当我们在诊所看到一名有症状的肩袖撕裂患者时，背后还有 4 名有症状的撕裂患者和 10 名无症状撕裂患者。
肩袖撕裂的症状
我们评估了共计 157 名肩袖撕裂患者首次就诊时的症状。138 名患者（87.9%）因疼痛就诊；17 名患者（10.8%）因疼痛和肌无力就诊；2 名患者（1.3%）因肌无力（MMT 分级低于 3 级且无疼痛）就诊。几乎 99% 的肩袖撕裂患者因疼痛就诊。换言之，控制疼痛是治疗的关键要素。肩袖撕裂患者肩部疼痛的原因是什么？我们经常发现，向肩峰下滑囊注射局部麻醉药可以减轻肩部疼痛并增加肩部力量。Koike 等人报告称，与对侧完好的肩膀相比，有症状的撕裂肩膀在骨闪烁扫描中放射性同位素的摄取量增加。炎症似乎是肩袖撕裂肩膀疼痛的主要原因之一。事实上，口服抗炎非甾体类药物 (NSAID) 或关节内注射皮质类固醇已知可有效减轻疼痛。虽然保守治疗不能促进撕裂的愈合，但它在大多数情况下是有效的，因为主要症状是疼痛，而疼痛通常可以通过保守治疗来控制。
体格检查
体格检查从视诊开始。从患者的背部观察，很容易发现冈下肌的肌肉萎缩，因为冈下肌位于皮肤下方，而冈上肌被斜方肌覆盖（图 1）。肩袖撕裂患者常见肩部肌肉萎缩。肩胛骨的位置也很重要。如果肩胛周围肌肉功能不佳，肩胛骨会前伸并远离棘突。接下来，从患者的背部检查肩胛骨在胸部的运动。在手臂上抬/下压时，肩胛骨会上下旋转。肩胛骨在胸廓上的这种平稳运动可能由于肩峰下撞击而恶化，结果，在手臂下压时肩胛骨内侧缘可能突出，以避免肩袖肌腱通过肩峰下方（图 2）。触诊肩袖肌腱缺损是一项非常有用的检查。Codman在他的教科书《肩部》中描述了这种触诊技术。将指尖放在肩峰前方以触诊肩袖肌腱缺损（图 3）。肩部伸展时，可在肩峰前方感觉到肌腱缺损，肩部屈曲时，肌腱缺损会在肩峰下消失。根据 Wolf 和 Agrawal 的研究，对肩袖肌腱缺损进行触诊对于诊断全层肩袖撕裂的敏感性和特异性分别为 96 % 和 97 %，与磁共振成像 (MRI) 或超声检查的敏感性和特异性相当。
图 1. 肩部肌肉萎缩。右侧冈下肌萎缩，冈下窝凹陷（箭头）。
图 2. 肩胛骨翼状突起。右肩胛骨内侧缘（箭头）因肩峰下撞击而突出。
图 3. 触诊肩袖肌腱的缺损。可以在肩峰前缘前方触诊肌腱的缺损。
在主动或被动抬高手臂时，患者可能会因肩峰下撞击而感到肩部疼痛。如果疼痛在主动抬高或放下手臂时出现，则称为“疼痛弧”。手臂抬高 90° 至 120° 之间出现疼痛，手臂放下 90° 至 30° 之间出现疼痛。另一方面，如果疼痛在手臂被动运动时出现，则称为“撞击征阳性”。两种类型的撞击征众所周知：Neer（图4）和 Hawkins 和 Kennedy（图5）。这些征象也可能有改良（图 6、7）。
图 4. Neer 撞击征。用一只手握住肩胛骨以避免肩胛骨旋转，同时对内旋的手臂施加抬高力。如果存在肩峰下撞击，此过程会引起疼痛。
图 5. Hawkins征。手臂屈曲，施加内旋力，如果发生肩峰下撞击，会引起疼痛。
图 6. 改良的 Neer 征。手臂外旋时施加抬高力是原始 Neer 征的改良版。
图 7. 改良Hawkins征。保持手臂外展，施加内旋力，这会引起疼痛。
为了确定哪条肌腱断裂，已报道了各种针对特定位置的体格检查。空罐试验（图 8）[或满罐试验（图 9）可检测出冈上肌腱撕裂。当肌肉无力被解释为冈上肌腱撕裂时，满罐试验（准确率为 75%）和空罐试验（准确率为 70%）的准确率最高。
图 8. 冈上肌试验（空罐试验-empty can test）。将手臂向内旋转 90°（拇指向下）并向下施力。如果冈上肌撕裂，患者会因肌肉无力而无法抵抗这种力量。
图 9. 冈上肌试验（满罐试验-full can test）。将手臂置于90°肩胛骨平面（scaption）并外旋（拇指朝上），施加向下的力量。如果患者有冈上肌撕裂，则无法抵抗该力量，手臂会下沉。
肩部的主要外旋肌是冈下肌和小圆肌。测量手臂在体侧时的等长外旋强度通常用于检测冈下肌撕裂。当撕裂涉及大部分冈下肌腱时，患者无法保持手臂在侧身外旋。其结果，前臂回落到旋转中立位置，这被称为“回落征-dropping sign”，由 Neer描述（图 10）。Hertel 等人引入了外旋滞后征，它类似于“回落征”。如果撕裂更为广泛并涉及小圆肌，外旋强度会随着手臂外展而减小，这导致 Hornblower 征阳性（图 11）。Walch 等人引入了外旋滞后征，它类似于“回落征”。 报告称，Hornblower 征对 CT 扫描中 3 期或 4 期小圆肌脂肪变性的敏感性为 100 %，特异性为 93 %。另一方面，回落征对 3 期或 4 期冈下肌脂肪变性的敏感性和特异性均为 100 %。
图 10. 回落征或外旋滞后征-Dropping sign or external rotation lag sign。要求患者保持手臂外旋。在健侧（a），检查者松开手臂时，患者可以保持手臂外旋位置。在患侧（b），患者无法保持手臂外旋，检查者松开手臂后，手臂恢复到中立旋转位置
图 11. Hornblower征。要求患者将双手伸向嘴部。他可以做到，但患侧（右臂）必须将肘部抬高，手腕伸展。在完好侧（左臂），患者无需将肘部抬高即可伸向嘴部
肩胛下肌撕裂时，内旋力量理论上会下降，但由于大圆肌、背阔肌和胸大肌等其他内旋肌肉的存在，很难用徒手肌肉测试来评估手臂处于中立旋转时内旋力量的下降。Gerber 和 Krushell 提出了抬离试验来检测肩胛下肌撕裂（图 12）。将手放在腰部水平的背后，肩膀几乎处于完全内旋状态，在这个位置唯一起作用的内旋肌肉是肩胛下肌。指示患者将手抬离背部，进一步内旋肩膀。无法将手抬离背部表明肩胛下肌撕裂。对于内旋运动受限的情况，建议进行压腹试验（图 13）。
图 12. 抬手试验-Lift-off test。如果肩胛下肌完好，患者可以从腰椎水平将手从背部抬离（a）。如果肩胛下肌撕裂，患者则无法将手从背部抬离（b）。
图 13. 压腹试验-Belly-press test。肩胛下肌完好时，患者可以用手、手腕和肘部伸直按压腹部（a）。如果肩胛下肌撕裂，患者无法保持手、腕和肘部伸直来按压腹部（b）。由于力弱，患者会屈曲手腕并将肘部向后移动以按压腹部。
保守治疗
为了消除疼痛，我们会根据撕裂的部位使用口服 NSAID 药物、类固醇或将透明质酸注射到肩关节或肩峰下滑囊中。我们会开出物理疗法，例如热敷、拉伸、被动和主动活动范围练习以及肌肉强化练习。评估肩胛胸廓运动的任何异常运动也很重要。如果肩胛胸廓运动有任何运动障碍（肩胛骨前伸），则需要通过物理疗法进行纠正。
保守治疗的效果如何？文献中显示保守治疗的成功率为 33%至 82% 。在我们的第一项研究中，我们回顾性分析了 54 例全层撕裂患者的 62 个肩关节，这些患者的随访均未接受手术。随访期平均为 3.4 年。根据 Wolfgang 的改良标准，45 例患者（82%）的 51 个肩关节被评定为满意（优秀或良好）。对随访 5 年以上患者中结果满意和结果不满意的患者进行了比较。两组之间初始检查结果唯一显著差异是主动外展角度和外展力量：结果满意的患者保留了良好的运动范围和力量，而结果不满意的患者在初步检查时活动范围有限且肌肉无力。对于运动和力量保存良好的患者，保守治疗可获得满意的结果。本研究的局限性在于排除了所有手术病例。为了评估保守治疗的疗效，那些对保守治疗没有反应并最终接受手术治疗的患者应被纳入保守治疗的失败病例。在我们的下一项研究中，我们前瞻性地治疗了105例连续肩袖全层撕裂患者的107个肩关节。我们进行了6个月的保守治疗。如果肩部症状消失或变得足够轻微，则停止治疗。如果肩部症状仍然存在但患者不想接受手术，则继续保守治疗。如果患者在6个月的保守治疗后因残留症状对肩部不满意，则在知情同意的情况下接受手术治疗。患者平均年龄为64岁（范围为44-80岁）。三名患者接受了手术治疗。这三名患者被评估为保守治疗的失败病例。在随访期间，一名患者因肩部以外的原因死亡，一名患者失踪。总共，我们跟踪了 100 名患者的 102 个肩部，平均跟踪期为 32（12-48）个月。在跟踪期间，50% 的患者完全没有疼痛，40% 的患者有轻微疼痛，不需要止痛药。关于日常生活活动，75% 的患者表示他们在日常活动中没有感到任何限制。根据日本骨科协会的肩关节评分，总共 75/100（75%）的患者获得了良好或优秀的结果。加上三例手术失败病例，成功率为 73%（75/103）。
考虑到这些研究，保守治疗被认为对 73-80% 的肩袖全层撕裂病例有效。一项系统评价表明，运动对减轻疼痛和改善功能具有统计学和临床显著的影响，但对运动范围或力量的影响不大。
当我们进行保守治疗时，我们应注意两件事：（1）患者对保守治疗的反应和（2）症状的复发。我们知道保守治疗对 73% 至 80% 的患者有效。如果我们在开始治疗之前知道谁对保守治疗反应良好，谁对保守治疗反应不佳，那么对医生和患者都有好处，因为我们不必浪费无反应者的时间。此外，目前的症状可能在保守治疗后消失，但将来可能会复发。如果症状在初次治疗后消失但反复复发，患者会不高兴。如果我们知道谁有很高的复发几率，我们可以建议他们进行手术。
对保守治疗反应良好or反应不佳
我们进行了一项研究，通过比较对保守治疗反应良好和反应不佳的患者，以确定初次检查时反应良好的患者的体格检查和 MRI 表现特征。该研究纳入了 118 例经 MRI 诊断为全层肩袖撕裂的患者的 123 个肩关节。所有患者均接受了至少 3 个月的保守治疗。在 62 例接受保守治疗的患者中，65 个肩关节的临床症状得到改善（反应良好者），但最终接受手术修复的 56 例患者中，58 个肩关节的症状保持不变或加重（无反应良好者）。以下参数显示出显著差异：（1）撞击征（反应良好者中 30.7 % 和无反应良好者中 79.3 % 为阳性）；（2）体格检查时主动外旋角度（反应良好者中 52.2° 和无反应良好者中 35.0°）；(3) MRI 上冈上肌肌腱的完整性（反应者中 58.4% 和无反应者中 24.1% 显示完整的肌腱）；(4) MRI 上存在冈上肌萎缩（反应者中占有率为 78.0% 和无反应者中 69.8%）。符合上述四个因素的患者保守治疗的成功率为 92%，不符合上述四个因素的患者保守治疗的成功率为 5.2%。这四个因素似乎有助于在开始治疗之前区分反应者和无反应者。
症状复发
肩部症状消失后，症状可能会再次出现。一些无症状的撕裂会变得有症状。Yamaguchi 等人使用超声检查随访了 58 名无症状撕裂患者。平均 2.8 年后，51% 的患者出现症状。他们发现症状的出现与撕裂大小扩大之间存在很强的相关性。Mall 等人前瞻性监测了 195 名无症状撕裂患者的疼痛发展情况。随着疼痛的发展，全层撕裂的大小显著增加，18% 的全层撕裂增加超过 5 毫米，40% 的部分层撕裂发展为全层撕裂。他们得出结论，无症状撕裂的肩部疼痛发展与撕裂大小增加有关。Safran 等人使用超声检查评估了 51 名患者中 61 个等于或大于 5 毫米的全层撕裂。在平均 29 个月的随访期内，49% 的撕裂面积增大。疼痛的存在与撕裂面积增大之间存在显著相关性。这些报告告诉我们，残留或复发性疼痛与撕裂面积增大有关。
撕裂扩展的危险因素有哪些？根据 Safran 等人的研究，撕裂大小的变化与患者的年龄、性别、是否曾受过创伤、撕裂的初始大小以及双侧撕裂之间没有相关性。另一方面，Maman 等人报告称，与肩袖撕裂进展相关的因素包括年龄超过 60 岁、全层撕裂以及肩袖肌肉的脂肪浸润。我们评估了 195 名肩袖撕裂患者的撕裂大小与分娩程度之间的关系。重体力劳动者的撕裂大小（8.2 ± 1.7 cm 2）明显大于中体力劳动者（4.9 ± 1.1 cm 2）或久坐劳动者（4.2 ± 1.5 cm 2）（p = 0.0020）。频繁使用肩部或肩部创伤事件似乎与撕裂扩大有关。吸烟与撕裂大小有关：吸烟指数越高，撕裂越大。在进行保守治疗时需要考虑这些因素。需要进一步研究以明确撕裂扩大的风险因素。
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肩袖撕裂患者只有1/3会出现疼痛症状
50 岁以上人群中肩袖撕裂的患病率为 25%，有趣的是，只有 1/3 的撕裂会引起疼痛，而 2/3 则无痛。全层肩袖撕裂保守治疗可取得良好效果
保守治疗被认为对 73-80% 的肩袖全层撕裂病例有效。保守治疗后症状复发与撕裂面积增大相关
Itoi E. Rotator cuff tear: physical examination and conservative treatment. J Orthop Sci. 2013 Mar;18(2):197-204.
本文作者：井樋荣二教授，日本东北大学医学系研究科教授，肩关节外科专家。