普通肝素 vs 低分子肝素，这些区别要知道
普通肝素 vs 低分子肝素，这些区别要知道
普通肝素和低分子肝素是临床常用的非口服抗凝血药物，主要用于防治血栓形成或栓塞性疾病。在临床实践中，可能会对普通肝素和低分子肝素分不清楚，我们一起来看看二者之间有哪些区别。
来源的比较
1、普通肝素：是从猪肠粘膜或牛肺中提取精制的一种硫酸氨基葡聚糖。是一种混合物，分子量范围为 3000～30000KD。
2、低分子肝素：是普通肝素裂解后的硫酸氨基葡聚糖片断。也是一种混合物，分子量范围为3000～5000KD。
总的来说，低分子肝素是由普通肝素解聚制备而成的一类分子量较小的肝素的总称。所以低分子肝素其实是属于一类药物的统称，包括了我们常说的“依诺肝素钠”、“那屈肝素钙”、“达肝素钠”等等。
推荐用法
普通肝素的推荐用法
- 静脉注射
- 使用前测定APTT、PT、PLT基线
- 负荷量：5000-10000U或80U/kg静注
- 维持量：18U/kg/h持续
- 根据APTT的剂量调整如下：
低分子肝素的推荐用法
- 根据体重给药，每日1-2次，皮下注射。
一般低分子肝素不需监测APTT和调整剂量，而对于肥胖、妊娠、肾功能不全患者可监测抗Xa活性监测抗凝强度，如下表：
钠盐和钙盐的比较
肝素中含有大量蛋白类物质，这些物质会影响临床用药的稳定性，所以要与钠离子或钙离子结合形成化学性质稳定的肝素钠或肝素钙。
钠盐和钙盐类LMWH主要区别在于：
- 钙离子不影响毛细血管的通透性，局部出血的副作用相对要轻一些；
- 钙离子是细胞修复的成分，使内皮细胞损伤得以修复；
- 钙离子可以增强LMWH抗Ⅹa因子活性，加强抗血栓作用；
- 使用钙盐类LMWH对于动物或患者骨密度的影响较小，骨质疏松的发生率明显降低，患者的生存质量得到提高。
尽管如此，两者临床抗凝效果基本无差别，在血栓栓塞性疾病的预防和治疗中均可发挥重要作用。
临床应用
肝素、低分子肝素，在适应症方面稍有差别。肝素的抗凝和抗血栓作用均等，低分子肝素抗血栓作用较强。
肝素用于：
- 血栓形成或者栓塞性疾病（心肌梗死、血栓性静脉炎、肺栓塞等）；
- 各种原因引起的弥散性血管内凝血（DIC）；
- 也用于血液透析、体外循环、导管术、微血管手术等操作中及某些血液标本或器械的抗凝处理。
低分子肝素用于：
- 预防静脉血栓栓塞性疾病，特别是预防骨科或普外科手术后的深静脉血栓形成；
- 治疗已形成的深静脉血栓；
- 用于不稳定型心绞痛的非ST段抬高心肌梗死急性期的治疗；
- 在血液透析中预防透析器血凝块形成。
药动学的比较
肝素、低分子肝素均可静脉、皮下注射给药，禁止肌肉注射。
- 肝素静脉滴注起效迅速，皮下注射的生物利用度仅用30%；
- 低分子肝素皮下注射时，吸收均匀，生物利用度≥90%。
大多数情况下，皮下注射低分子肝素，可以代替肝素的持续静脉滴注。
- 肝素可被网状内皮细胞系统清除和降解，少量肝素经肾脏排泄。低分子肝素主要通过肾脏排泄，肾脏功能不全的患者可能发生蓄积，导致出血；因此肾功能不全患者依据肌酐清除率调整剂量，严重肾功能不全患者禁止使用。
- 肝素血浆半衰期较短，约为1-5小时，与剂量有关，如800U/Kg时，半衰期为5小时；低分子肝素的血浆半衰期较长，约为3-5小时。
普通肝素与低分子肝素药动学比较
抗凝作用比较
抗凝血酶Ⅲ，是血浆中一种抗凝血酶，可抑制活化的凝血因子Ⅹa、凝血因子Ⅱa（凝血酶）、凝血因子Ⅻa等。
普通肝素、低分子肝素与抗凝血酶Ⅲ结合后，可增加抗凝血酶Ⅲ与凝血因子Ⅹa的亲和力，发挥抗凝血因子Ⅹa作用。
但是，只有分子量较大的肝素（分子量＞5400KD），才能与抗凝血酶Ⅲ、凝血因子Ⅱa同时结合，发挥抗凝血因子Ⅱa作用。
抗凝血因子Ⅱa作用：普通肝素＞低分子肝素。
临床应用比较
1、普通肝素用于：
- 防治血栓形成或栓塞性疾病（如心肌梗死、血栓性静脉炎、肺栓塞等）；
- 各种原因引起的弥漫性血管内凝血（DIC）；
- 血液透析、体外循环、导管术、微血管手术等操作中及某些血液标本或器械的抗凝处理。
2、不同类型低分子肝素临床应用
不良反应比较
1、出血风险
普通肝素与低分子肝素都可诱发严重的药物不良反应，即肝素相关的血小板减少症。根据《肝素相关的血小板减少症中国共识》，普通肝素诱发的肝素相关的血小板减少症比低分子肝素多见，临床上应进行血小板计数监控。
分子量越小，出血风险越低。与低分子肝素相比，普通肝素的出血风险较高，临床上对于静脉滴注给药，需要监测活化部分凝血酶时间（APTT）。
2、骨质疏松：大剂量或长期使用肝素，偶尔会引起骨质疏松，而低分子肝素极少引起骨质疏松。
3、高钾血症：普通肝素与低分子肝素都能引起高钾血症，应注意监测血钾水平。
注：鱼精蛋白可完全消除肝素的抗凝作用，部分消除低分子肝素的抗凝作用。
普通肝素与低分子肝素不良反应比较
注意事项
1、普通肝素与低分子肝素间不能相互替代使用。
每一种肝素类的制剂分子结构各有特点，同时其各自的分子量、制备工艺的不同，使其有独特的药效学和药代动力学特征，建议严格按照说明书和指南规范使用。
2、肝素、低分子肝素不能用于肌肉注射。
3、不推荐用于有出血或严重凝血障碍的患者。
4、肝素或者低分子肝素不能与非甾体消炎药联合使用，增加出血风险。
5、肝素主要经过肾脏代谢，肾功能不全的患者，应注意减少肝素用量。
6、皮下注射：患者取卧位，注射部位为前外侧或后外侧腹壁的皮下细胞组织内，左右交替。注射针应垂直、完全插入注射者用拇指和食指捏起的皮肤皱褶内，而不是水平或者斜着注射，整个过程中应维持皮肤皱褶的存在。