“动态唯名论”：精神疾病分类如何改变自身认同？
“动态唯名论”：精神疾病分类如何改变自身认同？
导读：精神病学分类法如何影响个体的身份认同？本文深入探讨了DSM（精神障碍诊断与统计手册）的局限性及其对患者的影响，同时介绍了新的HiTOP分类法。文章引用了多位专家的研究和观点，涉及精神病学、哲学、社会学等多个专业领域，具有较高的学术价值和现实意义。
传统的精神病学分类法正备受重重争议，给病人分类会改变个体体验自己的方式，甚至可能使他们的认知和行为发生变化。近日，作者曼维尔·辛格（Manvir Singh）在《纽约客》发表文章《我们为何要把精神疾病分类变成自身认同》（Why We’re Turning Psychiatric Labels Into Identities），介绍了当前精神病学分类法存在的争论，以及它们如何改变人们的自身认同。
受争议的精神病学分类
把人们按照特定的类别分门别类，加拿大哲学家伊恩·哈金将这种方式称为“动态唯名论”（dynamic nominalism）。哈金指出，类别与被分类的对象之间存在一种互动关系。命名，即将物体与其他存在物区分开来并将其标签化，这是人类的一种基本行为，意味着理解和控制的开始。
在人类所有活动中，没有哪个领域像科学领域那样严肃地对待命名问题，尊重自然物种。在精神病学领域，经过多年的研究和临床观察，学者们确定了假定的精神功能障碍类别，最终形成了《精神障碍诊断与统计手册》（Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, DSM）。DSM由美国精神病学协会在70年前首次发布，目前已更新至第五版，它将疾病分为“焦虑症”“性功能障碍”和“人格障碍”等类别。每种疾病都有明确的诊断标准，并附带一系列描述信息，包括患病率、风险因素和并发症。尽管临床医生和研究人员都认为DSM并未穷尽所有的精神障碍类别，但大部分人相信DSM的分类接近自然类型。
DSM的重要性不言而喻，它能够指导美国人以及全世界的人理解和处理精神疾病。DSM规定了精神病学词汇，编纂了“注意力缺陷/多动障碍”（ADHD）和“创伤后应激障碍”（PTSD）等术语。它决定了哪些疾病可以在医学院中教授，哪些病症可以用美国食品药品监督管理局（FDA）批准的药物治疗，哪些病症允许人们领取残疾津贴和保险报销。通过对精神疾病的分类，确定了其在人群中的患病率，并指出公共政策的制定应针对哪些疾病。
DSM-3于1980年出版。前两个版本以广泛的分类和精神分析的视角为特色，而DSM-3则倾向于更精确的诊断标准和更科学的方法。支持者希望遗传学和神经科学的研究能够证实DSM的分类。然而，近半个世纪后，出现的情况是各种病症相互重叠，类别划分愈加模糊，难以独立划清界限，没有任何疾病与特定的基因或一组基因相关。所有精神疾病方面的基因易损性与多种类型的疾病关联。DSM的分类方法越来越显得武断和不合时宜。
1996—2001年担间任美国国家精神卫生研究所（NIMH）所长的史蒂文·海曼告诉《纽约时报》，他认为该手册是“绝对的科学噩梦”。2009年，DSM-5修订版的四位领导者写道，他们希望“更新精神疾病的分类，以识别人群中本来实际存在的最突出的综合征”，但并未达成。2013年4月，也就是DSM-5发布的前几周，时任NIMH所长的托马斯·英塞尔评论说：“DSM-5主要涉及对上一版的适度修改。”因此，他宣布该研究所“将重新定位其研究方向，不再使用DSM分类”。
“动态唯名论”
在《DSM：一部精神病学圣经史》一书中，医学社会学家艾伦·V.霍维茨阐述了DSM-5改革失败的原因，包括工作组成员之间的内斗，以及临床医生被边缘化。但更大的困难是：修改DSM会毁掉各类病人。正如伊恩·哈金所观察到的，对人的分类会改变“个体体验自己的方式——甚至可能使他们的认知和行为发生变化，这是社会和医学制造的分类导致的效应”。哈金举的最有影响力的例子是多重人格障碍。1972—1986年间，多重人格患者的病例数量从两位数激增至约六千例。哈金观察到，在1955年人们只认识到“这不是一种正常的人格类型”，因为当时还没有这样的诊断。然而，到1986年，多重人格障碍不仅成为一个公认的精神病标签，还得到了学术界、畅销书、脱口秀节目，最重要的是多重人格患者的验证和认可。哈金将这个过程称为“动态唯名论”。在这个过程中，命名创造了被命名的对象，而名称的含义会和分类命名的人发生互动，发生改变。
佩奇·莱尔的《但每个人都有这样的感觉：自闭症诊断如何拯救了我的生命》一书阐释了精神病学对人的分类如何塑造它所描述的人。它塑造了患者的社会身份，并对患者的行为模式和心理活动进行解释。通过告诉人们其真实身份，诊断不光对个人构成了一定的风险，同时增强了其抵御变化的能力。正如性格测试（看，我是一个内向的人！）、星座（我是天秤座！）和世代绰号（我是Z世代！）都用于帮助人理解自我一样，精神病诊断亦是如此。
当佩奇·莱尔15岁时，一位精神科医生告诉她，她患有自闭症障碍。她描述了自己在听到DSM-5标准时所经历的清醒感：“我没有疯。我没有编造。……我成为现在的样子，是有原因的。”莱尔在她的书中写道，“我患有自闭症。我一直患有自闭症，在任何情况下，无论何时，24小时……如果我不是自闭症患者，我将会是一个完全不同的人，我永远无法弄清楚那个人会是谁，因为自闭症是我身份中不可或缺的一部分。把它拿走就等于把我的全部拿走。”
然而，自闭症的含义一直在不断变化。根据美国疾病控制与预防中心的数据，在过去20年中，美国自闭症的患病率翻了两番。这一激增的主要驱动因素来自对自闭症界定范围的扩大和诊断门槛的降低。一项国际分析发现，在被诊断患有自闭症的人群中，与该疾病相关的心理和神经特征的证据在2000—2015年间减少了80%。尽管许多人庆幸自闭症界定范围的扩展能描述更多的自闭症类型，但一些顶尖研究人员担心异质性会稀释自然类别。自闭症研究专家坦普尔·格兰丁在2022年告诉《观察家报》：“范围太宽泛，没有多大意义。”莱尔的自闭症诊断很可能是这种扩张的结果。她的精神科医生告诉她，如果她早几年来就诊，她会被诊断为阿斯伯格综合征，而不是自闭症。
精神病理学的分层分类法
如果现有的分类法如此混乱，那么更好的诊断系统应该是什么样的呢？2015年，在让人大失所望DSM-5发布后，三位心理学家组成的联盟构建了一个新的诊断系统。其中两位，戴维·沃森和罗伯特·克鲁格，曾参与DSM的修订；第三位罗曼·科托夫，是一位年轻的研究员。两年后，他们和包括前NIMH主任史蒂文·海曼在内的另外37位研究人员，发表了一项关于对精神疾病进行分类的新方法的提案。他们称之为“精神病理学的分层分类法”（Hierarchical Taxonomy of Psychopathology, HiTOP）。
该分类法搁置了现有的诊断，并首先询问匹配度。一起出现的症状和特征构成了综合征，依此类推，依次上升，产生“子因素”“谱系”和“超谱系”，确保了诊断的连续性；分类法由维度而不是类别组成。最终形成了一个包含多达六个层级的精神病理学结构谱系层级，其中包括涵盖焦虑和抑郁症状的“内化”、去抑制外化和对抗性外化、超谱系层面存在情绪功能障碍等，以及涵盖精神病和某些躁郁症状的“思维紊乱”谱系。
HiTOP的创建者声称，它克服了DSM的一些重大问题：它涵盖了连续体，而不是非黑即白的实体；它避免了某些疾病的异质性；它减少了患有功能障碍但又难以满足任何疾病标准的患者。他们还表示，它更符合遗传学和神经科学领域的发现。HiTOP引起了极大的轰动。在短短7年内，介绍该系统的文章已被引用近三千次。与此同时，该联盟的规模扩大了四倍多。随着热度的升高，批评也随之而来。反对者认为，利用表面共性设计的分类法距离描绘精神病理学的本质还有很长的路要走。他们还指出，HiTOP部分来源于症状的自我报告，这些症状可能不可靠，并且无论它表达了多么高级的主张，它已经用一组抽象取代了另一组抽象概念。
然而，这里还有一个普遍存在的问题：病人的症状经常随着他们的病理名称而变化发展。在莱尔看过精神科医生后，她的母亲观察她说：“自从确诊后，你的行为越来越像自闭症患者。”世界各地的人都会碰到他们无意识呈现出的疾病模型。一位15世纪的德国修女咬伤她的同伴后，这种奇怪的歇斯底里症传播到了荷兰、意大利的修道院。伊恩·哈金认为，这种趋势助长了20世纪后期多重人格障碍的流行，而现在，随着社交媒体上对分离性身份障碍（以往被称为多重人格障碍）的描述越来越多，类似的事情似乎又开始不断上演。
任何新的精神病学分类法都是在旧的精神病学分类法的背景下发展起来的。它必须与先前的方案论争，并与那些按照先前分类法塑造出的人作斗争。如果没有考虑到这些因素，HiTOP等模型就有可能重新创建其前身的类别。精神病学诊断包裹着科学权威，并带有本质主义的色彩，提供了一个强有力的脚本。正如莱尔在得知自己患有自闭症后所想的那样，“我何以知道什么是真正的我，以及我如何确信我是什么样的人？”
本文原文来自《社会科学报》