ST段抬高型急性心梗诊治要点：专家总结一份“救命”攻略
ST段抬高型急性心梗诊治要点：专家总结一份“救命”攻略
ST段抬高型急性心肌梗死（STEMI）是临床常见的急性心血管疾病，其及时诊断和有效治疗对挽救患者生命至关重要。本文总结了北部战区总医院刘海伟教授在CSC 2024年会上的专题报告，从STEMI的定义、诊断评估、救治要点以及溶栓和转运治疗等方面进行了详细阐述，为临床实践提供了重要参考。
2024年10月17-20日，中华医学会第二十六次心血管年会（CSC 2024）在长沙盛大召开。来自北部战区总医院的刘海伟教授在会上发表了“ST段型抬高急性心肌梗死（STEMI）的诊断、溶栓及转运治疗”的专题报告（图1）。刘教授表示，STEMI的诊断、溶栓及转运在实际治疗中仍存在很多不足，尤其在基层缺乏宣教。此次的分享主要从“STEMI的定义、诊断及评估”“STEMI的救治要点”和“STEMI的溶栓和转运”3个方面展开。
图1 刘海伟教授的专题报告
明确定义，熟悉STEMI的诊断及评估
根据第4版心肌梗死通用定义的心梗分型，STEMI从发病机制上看属于1型心肌梗死，是指在冠状动脉不稳定斑块破裂、糜烂及内皮损伤基础上继发血栓形成导致心外膜下冠状动脉急性、持续、完全闭塞，心肌血供急剧减少或中断，从而导致心肌细胞缺血、损伤和坏死过程自临床综合征。
我国STEMI救治的心血管病防治体系仍面临重大考验（图2）。刘海伟教授介绍道：“我国公立医院收治STEMI患者69.7万例/年，住院期间的死亡率高达6.3%，每年花费的医疗费用高达172亿元。早期再灌注包括溶栓及溶栓后经皮冠状动脉介入治疗（PCI）占比不足7%，未血运重建占比30.3%，说明溶栓和转运治疗的不足正是我们目前工作需要关心的重点。”
图2 中国STEMI救治现状
STEMI的诊断包括临床评估和实验室检查：
临床评估时进行病史采集和体格检查，应重点询问胸痛和相关症状，明确STEMI的典型症状为“胸骨后/心前区剧烈的压榨性疼痛，通常超过10-20分钟，可向左上臂、下颌、颈部、背/肩部放射”；密切注意患者的生命体征，并建议采用Killip分级法评估心功能。
实验室检查主要有心电图、血清心肌损伤标志物和影像学检查。刘海伟教授强调心电图的检查要尽早，在首次医疗接触（FMC）的10分钟内记录12导联心电图，如不明确，需在10-30分钟后复查。血清心肌损伤标志物主要有心肌肌钙蛋白（cTn）、肌酸激酶同工酶（CK-MB）、肌红蛋白。而影像学检查主要是超声心动图，有助于对急性胸痛患者的鉴别诊断和危险分层。
在STEMI的诊断中，刘海伟教授强调了2点注意事项：STEMI早期并无典型ST段单向曲线型抬高及Q波形成，仅见T波增宽增高等超急损伤期改变和对应导联的镜像性改变，另外，STEMI发病2小时内心肌坏死标志物可不升高；早期STEMI诊断治疗不必等待出现心肌坏死标志物的升高、不必等待心电图呈典型ST段单向曲线型抬高、不必等待病理性Q波形成，即“三不等”，应尽早给予再灌注及其他相关治疗。
在鉴别诊断中，STEMI应与其他疾病引起的胸痛相鉴别：
- 主动脉夹层的特点为向背部放射的严重、持续性撕裂样疼痛、常伴呼吸困难/晕厥；
- 急性肺动脉栓塞的特点为呼吸困难频速、心率增高、D二聚体高、血压降低、低氧血定，即“三高两低”；
- 急性心包炎的特点则是发热、胸膜刺激性疼痛，向肩部放射，前倾坐位时减轻；部分患者可闻及心包摩擦音、心电图表现PR段压低、ST段呈弓背向下型抬高，无镜像改变。
牢记STEMI的救治要点
“时间就是生命。”刘海伟教授说道。心肌总缺血时间，即胸痛发作开始到恢复有效心肌再灌注的时间，决定了STEMI患者的梗死面积和预后。
冠状动脉闭塞20min后自心内膜向心外膜呈进行性损害直至坏死，闭塞40min后坏死面积约为总面积的30%，3h后约为50%，6h后约为70%，24h后约为80%；但如在3h内恢复有效再灌注，可使50%以上的心肌免于坏死。
2015中国STEMI指南提出，STEMI的救治原则：减少时间延误是实施再灌注治疗的关键。高达30%未进行血运重建的患者亟待得到再灌注治疗的救治，以降低心梗死亡率。2016中国PCI指南则提出的STEMI的救治原则为尽早给予P2Y12受体抑制剂。总的来说，STEMI患者的急救要点在于早期、快速和完全地开通梗死相关动脉（图3），这是改善患者预后的关键。
图3 STEMI救治程序
溶栓和转运治疗这样进行
溶栓治疗快速、简便，适用于不具备PCI条件的医院/FMC至PCI时间明显延迟（>120min）的患者。决定是否溶栓治疗时，应综合分析预期风险/获益比、发病至就诊时间、就诊时临床及血液动力学特征、合井症、出血风险、禁忌证和预期PCI延误时间。刘海伟教授指出，发病3h内的患者，溶栓治疗即刻效果与直接PCI基本相似，盲目进行转运反而会延误救治。
溶栓剂的选择方面，刘教授更推荐第三代溶栓药，如替耐普酶（TNK）、瑞替普酶，半衰期较第二代溶栓药阿替普酶（r-tpa）长，开通率达80%以上。溶栓药物应用前后均需要肝素化治疗，以防止再闭塞，且所有静脉溶栓患者均应在溶栓前开始接受至少48h抗凝治疗（最多8天或至血运重建）。
出血是溶栓治疗的主要风险，尤其是颅内出血，占0.9%-1%，一旦发生颅内出血，应立即停止溶栓和抗栓治疗。溶栓开始后60-180min内应密切监测临床症状、心电图ST段变化及心律失常血管再通的间接判定指标，包括60-90min内心电图抬高的ST段回落≥50%以及cTn峰值提前至发病12h内、CK-MB酶峰提前至14h内等。
最后，刘海伟教授还总结了溶栓治疗的常见误区：强调无论溶栓成功与否，都应尽快转至有条件行PCI的中心，2-24h内实施早期PCI；心梗患者血压正常后不能停用血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）/ 血管紧张素 II 受体拮抗剂（ ARB）类药物，尤其合并心衰、高血压、糖尿病、慢性肾病者更应长期使用ACEI/ARB类药物以保护靶器官、抑制心梗患者心室重构； 也不能停用双联抗血小板药物，至少坚持12个月，除非存在出血高危等因素，其后在医生指导下再调整方案。
参考文献：
[1]2015年《中国急性ST段抬高型心肌梗死（STEMI）诊断治疗指南》