大脑中动脉

大脑中动脉

大脑中动脉是脑血管系统中非常重要的一条动脉，它负责供应大脑中多个关键区域的血液，包括运动和感觉皮层、语言中枢等。本文将详细介绍大脑中动脉的解剖结构、分支形式、穿通支、皮层分支以及变异情况，帮助读者全面了解这条重要动脉的结构和功能。

大脑中动脉的各段解剖

大脑中动脉自颈内动脉分叉发出后向岛阈走行，此段即为M1（水平段/蝶骨段）；到达岛叶后，膝状转弯向上进入岛叶（图1）。从膝状转弯起，到岛叶环形沟，即为M2（岛叶段）。自环形沟起，至大脑中动脉的分支在被盖部的转弯，即为M3（被盖段）。M4（皮层)段是指大脑半球外侧面可见的分支[1，2]。

图1. 大脑中动脉各段解剖图。大脑中动脉各段解剖如图示。尽管大脑中动脉M1段最初被定义为自颈动脉分叉至岛叶的一段，然而临床上，M1段的定义往往指大脑中动脉主干至第一个主要分支前的那一段。

大脑中动脉分支的形式

大脑中动脉可分为四种形式：单干无分支，二分叉，三分叉，或四分叉型。所有这些，最常见的是二分叉型，可见于64～90%的半球[2-4）。大多数的神经科学文献都以此型为预设类型[5]，且在临床上，大脑中动脉分为上支和下支的说法也得到了普遍的认可。三分叉发生率约为12～29%，其他形式的变异就更少见了。

显微解剖的观察以及与分叉血管相关的临床综合征，可表明大脑中动脉分叉的各种变异。下支供血区域比上支大而作为优势支者略多（32%）。而以上支为优势支的仅见于28%的半球（图2）。均衡型见于约18%的半球[2]，在此种变异时，上支的供血区覆盖范围从眶额部到顶后部。

图2.（A-D）大脑中动脉分支格局。

穿通支

前穿质位于脑底面，其范围为：内侧界为纵裂，外侧界为岛阈，前界与嗅束进入内侧和外侧嗅纹处相邻，后界是视束和颞叶。通过嗅束的矢状面可将前穿质分为内侧和外侧两部分[6]。前穿质血管也因此被分为前内侧穿通支和前外侧穿通支，后者也称为豆纹动脉，它们贯穿整个穿质组织。

每个半球有1～21支豆纹血管分支，平均10支[6~8]。大约80%的豆纹动脉都起源于大脑中动脉分叉的近端主干的后上壁。余下的起源于上支或下支的近端，更多的来自上支（图3）。

图3. 豆纹动脉。 Moyamoya病患者的颈总动脉水平造影侧位图，显示了因同侧大脑中动脉几乎闭塞而代偿性扩张呈扇形的豆纹动脉（箭形标记所示）。

外侧豆纹动脉直径较内侧组略大，在进入前穿质前，外侧组还有回返弯曲。外侧豆纹动脉发源自大脑中动脉的M1或M2段。在前后位造影摄片上，它们呈S型（右侧）或反S型（左侧）。自其发源起，它们在脑池内段就急转向后内侧，在进入前穿质时，会有更向外侧的弯曲。在此，它们起初围绕着壳核外侧，继而呈扇状分支，为前联合的外侧部、内囊、尾状核头、壳核、苍白球外侧和无名质（substantia innominata）提供重要的血供来源。更外侧的屏状核和外囊血供来源于岛叶分支。

70%以上的大脑中动脉动脉瘤都发生于大脑中动脉分叉处，而M1主干的动脉瘤只占MCA动脉瘤的10%。这些动脉瘤要么发生于动脉的上壁，与豆纹动脉有关；或者发生于动脉下壁，与颞前分支有关[9]。

大脑中动脉的皮层分支

岛叶，它的侧面观是一个被额叶、颞叶和顶盖所覆盖的的扇形皮层区域。在冠状面上，向外侧凸出，且靠后部更高些。在扇形的最低点是岛阈，岛叶的脑沟和脑回都是以此处为中心辐射状向上向后走行。与这些脑沟相对应，大脑中动脉的分支沿着它们走行，直到环状沟或岛叶界沟处转弯。在岛叶界沟内，大脑中动脉回转180度，盘绕着岛盖。然后，它们再回转180度，开始沿着大脑凸面走行。M2的额支在岛叶行程比其额后支和顶支短。在岛叶界沟内大脑中动脉的各个分支在转弯处，在侧位像上，可以将这些转弯点连成直线。这条线形成了岛阈为顶点的倒置三角形的基底，此三角被称为外侧裂三角（图4）。在血管造影片上，这个三角的最高点称为侧裂点。脑血管造影检查中的这些现象，可用于检查或描述大脑中动脉是否移位或存在占位效应。充分理解大脑中动脉分支的行程仍非常重要，特别是对其解剖位置的判断和各个分支的识别。

图4. 外侧裂三角。在动脉造影上看到的外侧裂三角，是埋藏在岛叶内的大脑中动脉分支 因为界沟转向 ，使之走行在岛盖和大脑表面之间。每一支血管沿着沿途的沟回分布而波动起伏，变得更为迂曲。

大脑中动脉的皮层分支供应大脑半球凸面的大部分区域、岛叶和岛盖的皮层、额叶的眶外侧面、颞叶前部的外下侧面。大脑中动脉和邻近的脑血管在供血范围之间的交界区域称为分水岭，意即它是来自不同循环供血的交界。所以，当出现血流灌注降低时，如近端血管闭塞性疾病或系统性血压下降，此区域是最危险的。此时，这两个供血区交界会对脑血流循环的变化产生适应，并调整自身血流循环以补偿其中的低灌注区，通过血管造影可以发现分水岭区的移位现象。在发生了慢性适应性改变的病例上，往往可以显示得更清楚。

大脑中动脉大约有10～12条有命名皮层分支，其变异程度很大。它们可发自一个共同的总干。对每个病例而言，各个有名分支并不一定都能识别出来。最大的、也是颈外动脉-颈内动脉搭桥手术最有用的分支，通常是角回支[3]或颞顶支[2，10]。

颞前支是M1水平段近端发出的独立分支（图5）。有时，它也与眶额分支共干或作为大脑中动脉三分叉的一支（图6）。当大脑中动脉为二分叉类型时，这支血管通常属于下支。它供应颞极前部，对颞极前部的外侧部也有不同程度的供血。

图5. 颞前支。箭形标记指出了颞前支的典型表现，它是大脑中动脉近端的主要分支。

图6. 颞前动脉起源于大脑中动脉下支。与图5不同，此患者的大脑中动脉主干较短，可见其末端分叉部有一未破裂的宽基动脉瘤（箭形标记所示）。由于从平面影像上难以分辨血管分布情况，在未作3D处理以前难以发现该动脉瘤。颞前动脉（双箭头标记所示）起源于大脑中动脉下支。

剩下的有名皮层区域血供如图2。眶额动脉和前额动脉的分支形态有时可形同烛台，因此也有人称之为烛台动脉组。这些血管的重要性在于其各自所供血的区域比较单一，如果这些区域因血管闭塞发生缺血性变化，都会出现特定的神经功能障碍或综合症。例如，前额和眶额分支通常供应Broca语言区、额叶眼动区（the frontal eye fields）、运动前回，这就意味着如果优势半球这些分支发生问题，就会出现运动性失语。中央支病变会引起临床上的运动功能障碍，而优势半球的角回支梗死也可产生典型的神经综合征（图7）。缘上回梗死可导致视运动性失用症（ideomotor apraxia），优势半球的角回梗死可导致失读和失写。

图7.（A-C）影响到远端角回动脉血流的左侧大脑中动脉巨大蛇形动脉瘤。一位主诉头痛的年轻女性患者MR检查（A图），被发现左侧大脑中动脉区域巨大异常信号，其中有一支已经大部分血栓形成的有占位样变化的动脉血管。这是“巨大蛇形动脉瘤”的特征性表现，这可能是内膜剥离、夹层形成——血栓形成——自我修复的长期反复循环造成的结果。左侧颈内动脉造影（B图，动脉期）显示了造影剂在未被栓塞的动脉瘤腔内缓慢充盈，而其远端的顶部及角回区域血流流入速度也相应减慢，造影提示血流低灌注。在毛细血管期（C图）显示了角回动脉在动脉末期才被显现（C图中的箭形标记所示）。然而，动脉影像（B图）显示了低灌注区域的软脑膜侧支血管代偿性增生（B图中的小箭形标记所示）。有时候，诸如此类的夹层动脉瘤病史越长，治疗越容易，因为远端的低灌注已经促使软脑膜侧支血管的代偿形成。这位患者的夹层动脉瘤被夹闭，同时其远端区域没有产生明显梗塞。

大脑中动脉的变异

大脑中动脉变异比颅内的其他血管要少得多。在显微解剖研究中约有0.6～3%[2～4，11]，但在血管造影中还要少见些[12]。大脑中动脉的变异包括以下情况：
l罕见的成窗（图8）
l自颈内动脉发出双干（图9）
l从大脑前动脉发出附支中动脉（图10，11）
许多作者认为这些变异血管的出现成为动脉瘤的好发因素[13～15]。这些变异血管的本质和命名尚有争议。尽管副大脑中动脉（accessory MCA）也发出豆纹分支，但也有学者认为它与Heubner回返动脉不同，因为前者还有对皮层的主要分支。此外，在解剖研究中，它也与Heubner动脉截然不同[3，16-19]。

图8.（A-B）大脑中动脉成窗。图示两例大脑中动脉M1段（箭头标记所示）的成窗变异。这些病人中这个发现并不重要。然而，如果在其邻近区域计划实施血管内治疗，那么这种的变异就会让问题变得很棘手。椎-基底动脉交界处的成窗与此处动脉瘤的发生高度相关，但是大脑中动脉的成窗非常少见，是否与此处动脉瘤形成有关，目前还不得而知。

图9.（A-B）大脑中动脉双干。A：右侧大脑中动脉颞支区域（箭形标记所示）起源于颈内动脉床突段，显示大脑中动脉双干。虽然这是偶然发现的，但是，如果附近部位存在需要治疗的动脉瘤，那么认清这个变异就显得异常重要。B：与此类似的另一例，起源于左侧颈内动脉的变异（箭形标记所示）。

图10.（A-B）双侧大脑中动脉附支（副大脑中动脉）。双侧的大脑中动脉区域分别可见一起源于大脑前动脉A1-A2段的异常血管（箭头标记所示），这些都称为该侧的副大脑中动脉。然而，也有学者坚持认为这支血管仅仅是Heubner回返动脉的增生性变异。

图11. 起源于大脑前动脉A1段的副大脑中动脉。一位存在右侧大脑半球的缺血症状的中年患者。血管造影显示，唯一能解释其症状的病变是这支副大脑中动脉起始部的狭窄（箭形标记所示）。