【膝症髋病】膝关节疼痛的治疗定点

【膝症髋病】膝关节疼痛的治疗定点

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https://m.medsci.cn/article/show_article.do?id=7d3984623e76

膝关节疼痛在生活中还是比较常见的，对我们的日常生产生活都产生了不小的影响。导致膝关节疼痛的原因有很多，例如关节炎、创伤、重复性应变或者跑步，这些都会限制我们走路、跑步或爬楼梯的能力。
而人体的各个部位都不是一个独立的个体，导致膝关节疼痛的原因还有可能出现在髋关节。因为当身体行走、跑步或跳跃时，髋关节肌肉，如臀中肌，控制着身体膝盖的位置。
髋关节的解剖
髋关节同膝关节协同进行着运动和稳定性的工作，他们之间共享着多块肌肉。髋关节是球窝关节，是人体的主要承重关节。另外有很多韧带附着在这里增加了髋关节的稳定性。
髋关节是我们身体重要的部分，是腰与腿的结合部。

其内由髋骨和骶骨组成骨盆，其外附着臀大肌、臀中肌、臀小肌、梨状肌，另外髋关节周围还有许多其他肌肉附着，有助于控制髋关节和腿部的运动。
髋关节周围的肌肉群都会对膝盖疼痛产生影响，其中影响最大的就是臀中肌了。
臀中肌
臀中肌起始于髂骨的外侧面,低于髂嵴,在臀后线和臀前线之间。附着在股骨大转子的外侧面斜向位。受臀上神经(L4、L5、S1)的支配。

臀中肌有助于：

把臀部和大腿外展，把腿拉向一侧

坐着时向外转动大腿

站立时，与其他肌肉一起向内旋转大腿

站立和行走时保持骨盆水平
髋关节的弱点
臀中肌的虚弱可能是由受伤引起的，也可能是由于缺乏锻炼引起的。虚弱无力的髋屈肌可能会导致髋关节后侧和侧面臀中肌无力。
当在步态周期的足跟触地阶段将其重心放在左侧腿时,臀中肌部分负责作用于下肢的稳定机制,这也将有助于下肢各部分排列的一致性。

当继续进行步态循环并进入支撑期。这一阶段的臀中肌负责对右髋的外展，接着就开始看到右髋被抬高到略高于左侧髋部的水平位置。
这个过程非常重要，因为它允许右腿有足够的空间在步态的摆动期进行摆动。
如果左侧的臀中肌无力,在步态周期中，身体会以两种方式做出反应:骨盆将会向站立腿的对侧向下倾斜，考虑到采用特伦佰氏模式的步态又称鸭步步态;或者采用一种代偿性的特伦佰氏步态模式,就会观察到患者将整个躯干过度地转移到较弱侧的臀部。
臀中肌是骨盆动态稳定性的关键。缺乏动态骨盆稳定性的跑步者会降低他们的步长，采用拖步的模式来减少触地时的地面反作用力，从而减少维持骨盆姿势所需的肌肉控制水平。
臀中肌无力如何影响膝盖
当臀中肌变得虚弱时，它会让大腿旋转并异常向内拉。这被称为“塌陷运动链”。大腿的这种异常位置会给膝盖关节和膝盖骨（髌骨）压力。
坍塌的动力链通常会导致前交叉韧带（ACL）损伤。这可能发生在跑步或跳跃时膝盖塌陷（或由于臀大肌无力），膝盖屈曲，撕裂ACL时。
髋关节无力可能导致的常见膝关节损伤和问题包括：

髌股关节综合征

髂胫束摩擦综合征

髌腱炎

• 鹅足滑囊炎
  加强髋关节的力量
  如果臀中肌无力，并且在行走和跑步时大腿不正常向内弯曲，那么可能会需要一些针对特定髋关节肌肉的强化训练。
  一般基本髋部力量训练就可能会有效果，或者需要更多针对臀中肌的训练。
  
  其他练习，如骨盆下落运动，也可以有效加强臀中肌。由于臀部无力会影响腿部和膝盖的位置，一些本体感觉锻炼有助于恢复大腿的正常控制和位置。
  通过努力提髋关节的力量和整体平衡，能使身体能够保持膝盖处于正确的位置，并最终缓解由于髋关节无力导致的膝盖疼痛。
  髋关节的特殊检查
  当然导致膝关节疼痛的原因不只有臀中肌，全面的髋关节特殊体格检查也非常重要。
  被动直腿抬高试验
  对于评估与腰神经根刺激相关的症状非常重要。试验也可能引起局部关节症状。
  
  经典的直腿抬高（SLR）试验是为了评估腰神经根刺激的紧张症状，也可能在拉伸腘绳肌肌腱时再次产生局部关节症状或不适。
  4字试验
  患者仰卧时，4字试验通过将脚踝交叉到对侧膝盖的前面，然后将受累肢体的膝盖压在桌子上。
  
  这种屈曲、外展和外旋的结合会对SI关节造成压力，当出现损伤或炎症时，会显著增强SI区域的症状。同样的动作也会刺激髋关节，但症状的定位却截然不同。
  滚动试验
  滚动试验是髋关节病理学中唯一最具体的测试。患者仰卧时，轻轻地向内和向外转动大腿，使股骨头相对于髋臼的关节面移动，但不会对周围的关节外结构造成压力。
  
  如果在轴向平面上足部和地面夹角小于20度则为阳性。
  强迫屈曲内旋/外展
  这是一组更为敏感的试验，也被称为撞击试验，因为会引起与股骨-髋臼撞击相关的症状，可能会出现伴随的弹出或弹响声，但更重要的是要确定该动作是否再现了患者活动时所经历的髋关节疼痛类型。
  强迫屈曲加上内旋通常是非常不舒服的，通常会引起一些症状，甚至轻微的髋关节病变。
  屈曲合并外展和外旋通常是不舒服的，可能会重现与唇或软骨损伤相关的捕捉型感觉。
  
  这个动作通常会让人不舒服，所以比较有症状和无症状侧的反应是很重要的。
  直腿抬高对抗试验
  这个会引起髋关节症状。这个动作在关节面上产生的力是体重的几倍，实际上可以产生比步行更大的力。
  Trendelenburg test
  用于评估外展肌的严重无力。这种虚弱可能发展为继发于关节疾病的慢性疾病，也可能表现为神经肌肉疾病。
  患者站在受影响的右腿上，将左腿抬离地面。在外展肌力量正常的情况下，骨盆应该保持水平。如图所示，外展肌无力，骨盆向对侧下降，反映Trendelenburg试验阳性。
  Ober test
  患者取侧卧位，健肢在下并髋屈膝。
  
  检查者站在患者背后，一手固定骨盆，另一手握住患侧小腿，使其伸髋屈膝，同时放松握小腿的手，让患肢自然下落，如果膝盖不能接触床面则提示阳性。
  臀肌的激活训练
  1.蚌式开合
• 侧躺，肩膀、臀部和脚踝在一条直线上面并保持不动，只有膝关节屈曲约90°并做外展运动。
• 15次每组，每次3组。
  注意要点：脚跟连在一起，只打开膝关节；保持骨盆稳定，不左右旋转。才能达到锻炼效果。
  2.平躺侧抬腿
• 侧身平躺，下方腿略微弯曲，慢慢将上方腿抬至约30°，并维持3~5秒。
• 15次每组，每次3组。
  注意要点：保证核心肌群的稳定性，侧卧位使身体垂直于床面，避免躯干前倾或后仰，避免其他肌群的代偿参与。这才能达到锻炼效果。
  
  坚持提升臀肌肌力，增强膝关节整体的稳定，才能更好的保护膝关节。
  其他治疗包括在痛点注射糖皮质激素与局部麻醉药的混合液；物理治疗（如冲击波治疗、磁疗）；中医治疗（如针灸、推拿）。
  当然导致膝关节疼痛的原因有很多，影响膝关节稳定的肌肉不仅仅是臀中肌，所以当膝关节出现疼痛时，应该明确病因，对因治疗。