睑板腺功能障碍相关干眼的诊疗进展
睑板腺功能障碍相关干眼的诊疗进展
干眼症是近年来发病率逐年攀升的眼部疾病，严重影响人们的工作和生活。研究表明，65%的干眼患者存在睑板腺功能异常。本文将对睑板腺功能障碍相关干眼的病因、病理、诊断和治疗进行详细阐述。
概念和病因
根据2017年亚洲干眼协会的定义，干眼是一种以泪膜的不稳定为特征，引起各种眼部不适症状或视力损害，同时还可能伴有眼表损害的多因素疾病。干眼主要分为蒸发过强型和泪液分泌不足型两种类型。
蒸发过强型干眼的发生不仅与影响眼睑的疾病（MGD、眨眼困难和眼睑紊乱等）有关，同时也与影响眼表的疾病（长时间佩戴隐形眼镜等）有关，也与免疫相关的眼表疾病（特异性角结膜炎）有关。泪液分泌不足型干眼的发生主要是由于泪腺功能障碍（干燥综合征、泪腺导管阻塞等）。
MGD是睑板腺的慢性、非特异性炎症，以睑板腺导管阻塞或睑板腺分泌物异常为特征，是引起蒸发过强型干眼症的重要病因。发生MGD后，腺体脂质分泌障碍，使眼表不能维持泪膜的稳定性，泪膜迅速蒸发，泪液渗透压增加，导致DED的发生。
MGD的病理生理学
泪膜由外至内分为3层，分别为脂质层、水样层和黏蛋白层。其中脂质层来源于睑板腺的分泌，由气-脂界面处的外非极性层和水-脂界面处的内极性层组成。外非极性层起润滑剂的作用，可以防止泪液蒸发；内极性层起表面活性剂的作用，允许整个脂质层铺展到整个眼表，并提供水和外非极性脂质层之间的界面。
泪膜解剖结构
在MGD中，睑板腺上皮细胞过度角化，引起腺体导管阻塞、细胞减数分裂停滞、腺管囊性扩张等，导致腺泡萎缩和腺体脱落，使睑板腺的腺体末端导管阻塞和腺体分泌改变，最终泪膜脂质分泌失衡，眼表泪液水分蒸发速度增快，泪膜稳定性下降，眼表出现泪液高渗状态，引发干眼症。
鞘磷脂在内极性脂质层中占30%，其水平在MGD的发生过程中有所增加，鞘磷脂的代谢物神经酰胺浓度的升高会导致睑板腺分泌的油脂溶解温度升高，导致泪膜脂质层不稳定。
MGD诊断
MGD的诊断主要通过以下几个方面：
- 睑缘或睑板腺的开口异常
- 睑板腺分泌物的数量或质量异常
- 睑板腺体缺如
- 泪液各成分厚度异常
符合第1和2项中任何一项即可诊断睑板腺功能异常，如出现眼部不适症状，则可诊断为MGD。第3和4条作为辅助诊断标准，单纯符合第3或4条，则需结合其他眼科检查结果进行综合诊断。
此外，需要注意的是倒睫、屈光问题以及过敏性结膜炎等眼表炎症经常与干眼症同时发生，就诊时干眼症易被忽略而漏诊。
MGD治疗
MGD的治疗主要是通过提高睑板腺分泌的质量和数量来改善症状，改善睑板腺分泌物的流动性以重建泪膜的稳定性，目前临床上有多种治疗方案。
物理治疗
（1）饮食与生活管理
研究表明维生素A可以促进结膜杯状细胞产生稳定泪膜的黏液，因此增加摄入富含维生素A的食物（如胡萝卜）可以改善MGD症状。ω-3脂肪酸是维持眼表稳态所必需的脂肪酸，且必须从食物中吸收。越来越多的证据表明增加ω-3脂肪酸摄入可以改善泪液分泌功能，缓解MGD症状。
干眼治疗是一个长期过程，期间患者容易出现焦躁不安等情绪，因此应当关注患者的心理状况，必要时进行心理治疗。
（2）保持眼睑卫生和热敷及睑板腺按摩
多数MGD患者睑板腺周围可能存在痤疮丙酸杆菌、蠕形螨等微生物感染，因此MGD治疗中应当重视眼睑卫生。
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热敷和睑板腺按摩是目前临床上对于MGD症状较轻的患者常用的治疗手段。热敷可以软化睑板腺内的分泌物，睑板腺按摩可以促进睑板腺分泌物的排出，从而改善睑板腺导管的阻塞，增加泪膜稳定性，减少泪液蒸发。
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（3）超声雾化
超声雾化可以将滴眼液雾化，使药剂能够直接、全面地接触角膜，与传统滴眼液相比，超声雾化可以在治疗中保持恒定的温度、湿度以及药物浓度，而且不含防腐剂，对眼表刺激小。
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（4）强脉冲光
2017年泪膜和眼表协会第二届国际干眼研讨会报告，将强脉冲光（intense pulsed light，IPL)列为干眼患者的物理治疗选择之一。
IPL通过热效应软化睑板腺的脂质，改善腺体内脂质的流动性，促进睑板腺脂质的分泌，达到提高泪膜稳定性的目的。同时，能够缓解眼睑周围毛细血管扩张，降低腺体周围区域释放的炎症因子表达，减少眼睑上的细菌和其他微生物数量。IPL还可以利用光生物调节作用刺激细胞以复苏萎缩的睑板腺，恢复睑板腺的正常功能。
所以，IPL治疗能显著改善睑板腺的分泌功能，增厚泪膜脂质层，提高泪膜稳定性，减轻炎症反应，同时也能够改善眩光、光晕、视物模糊等主观视觉质量。
IPL治疗
（5）针灸治疗
研究证明，针灸可以增加泪液中具有抗炎作用的乳铁蛋白含量，增加泪液中乙酰胆碱含量，促进泪腺分泌，促进泪膜中黏蛋白的表达，提高泪膜稳定性，且针灸副作用小，经济负担小，被干眼患者广泛接受。
药物和手术治疗
（1）治疗蠕形螨
蠕形螨一般认为通过以下两种机制引起眼睑炎：
- 直接损伤毛囊底部细胞，引起反应性角化过度，形成圆柱形头皮屑
- 短纤维在生理上阻塞睑板腺，导致组织刺激引起肉芽肿反应，从而易患MGD
目前治疗蠕形螨的方法包括使用茶树油、1%氧化汞、硫软膏、毛果芸香碱凝胶和樟脑油等。茶树油是目前临床上较常用的，效果显著并且能够降低泪液中白细胞介素(IL)-1β和IL-17等炎症因子的浓度，改善眼表刺激症状。
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（2）人工泪液替代疗法
脂质型人工泪液具有增加眼表润滑度，缓解眼表干涩症状等作用，并且能够稳定泪液渗透压，维持正常泪膜覆盖眼表，临床上可明显缓解患者的主观症状，同时可以提高对比敏感度，改善角膜表面光学质量。
（3）抗炎类药物
研究表明，MGD患者泪液中IL-1α、IL-1β和基质金属蛋白酶-９等炎症因子的表达升高。这些炎症因子促进睑板腺腺体上皮增生和角化，从而导致阻塞性睑板腺疾病。
一些抗炎药可以减少前列腺素的合成，抑制黏附分子的表达以及促进淋巴细胞的代谢。
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（4）抗生素
研究表明MGD患者的眼睑环境比正常人更容易被细菌定殖。对于有明确细菌感染指征的患者，如睑缘炎引起的MGD，应施用抗生素治疗。
（5）雄激素替代疗法
国外研究表明，睑板腺导管角质化在MGD的发病机制中起着重要作用，雄激素可以抑制角质化相关基因，刺激脂肪生成，并影响腺泡细胞的成熟，导致脂质分泌增加。
但目前关于局部或全身性类固醇药物治疗MGD的研究有限，尚需进一步的临床研究。
（6）睑板腺探通术
睑板腺阻塞引起泪液脂质分泌障碍是MGD的病理特征之一，故疏通睑板腺是治疗MGD的方向之一。
睑板腺探通术是在眼表局部麻醉下，用无菌钢丝探头进行睑板腺腺体探通，对于眼部慢性炎症严重者可在探通时加注微量妥布霉素地塞米松眼液等抗菌消炎药。
常规物理治疗联合睑板腺探通术可迅速缓解严重阻塞性MGD患者的临床症状。
（7）泪点栓塞
泪点栓塞是治疗干眼症安全有效且可逆的方法。泪点塞可以阻塞泪液引流系统，有效保留患者自身的泪液，增加自然泪液在眼表的停留时间。
但是泪液在眼表停留时间增长也增加了炎症感染的风险，因此当存在泪道以及眼表感染时不适宜做泪点栓塞。
小结
MGD相关干眼症的发生与影响眼表、眼睑的疾病以及眼表的免疫疾病相关，主要病理改变为睑板腺腺管阻塞及形态改变导致脂质分泌减少，泪液蒸发速率增加，破坏了泪膜稳定性。
诊断以患者主诉症状结合眼表体征综合判断。根据不同病因治疗方式多样，需根据患者情况定制个性化治疗方案。
本文原文来自桂林医学院及其附属医院眼科的研究团队。