药师说药丨关于精神科药物的黑框警告问题
药师说药丨关于精神科药物的黑框警告问题
黑框警告是美国FDA对上市药物采取的一种最严重的警告形式，主要目的是提醒医生和患者注意药品的严重不良反应。在精神科药物中，黑框警告并不少见，但它们的存在并不意味着这些药物不能使用。本文将为您详细解读精神科药物中的黑框警告，并提供相应的用药建议。
什么是黑框警告？
黑框警告是美国FDA对上市药物采取的一种最严重的警告形式，是对一种处方药潜在危险或可能致命的风险的总结，目的是希望医师和患者能够对该类药品的风险有足够的了解以便正确评估获益与风险。黑框警告的信息源来自多个渠道，包括药物临床研究过程、上市后临床研究和临床观察、患者的自发报告、不良反应监测系统等。
我们经常在说明书中看到的警示语即是黑框警告！它置于标题下方，有的有边框，有的无边框，全文用黑体字显示，提示药品严重不良反应（可导致死亡或严重伤害）极其严重安全性问题警告的摘要，可涉及【禁忌】和【注意事项】等项目的内容[1]。
精神科药物黑框警告多，选择用药有依据
很多细心的患者在服药前会有阅读说明书的习惯，一看到黑体提示的警示语时，心里就会犯嘀咕，提示的风险有的看上去还挺让人心惊胆战的，于是就会纠结这药到底还能不能吃了！在精神科的很多治疗药物说明书中都能看到黑框警告（警示语），可以说相当常见。如各类抗精神病药物包括经典和非经典的基本说明书开头都会有提示“患有痴呆相关精神病的老年患者使用抗精神病药物治疗时有死亡率增加的风险”；抗抑郁药大多都提示“增加儿童、青少年和青年（≤24岁）患者自杀观念和实施自杀行为的风险”。
在实际的治疗过程中，对于伴有严重精神行为症状的老年痴呆患者，抗精神病药物常被选择，因为根据《中国痴呆与认知障碍诊治指南》明确对于有严重精神行为症状的痴呆患者需要选择抗精神病药物治疗[2]，临床目前还没有其他更优更安全的替代疗法；对于儿童、青少年抑郁患者的治疗，目前为止还没有一种抗抑郁药对儿童和青少年绝对安全，包括被美国食品和药物管理局（FDA）批准用于青少年抗抑郁的药物氟西汀和艾司西酞普兰，其说明书开头也有提示增加儿童青少年自杀风险的警示语！但根据《中国抑郁障碍防治指南》儿童青少年出现抑郁问题在经心理治疗、认知行为治疗后症状无明显改善的情况下，尤其是中重度抑郁症患者，联合抗抑郁药物治疗是必要的[3]。
黑框警告≠不推荐用
黑框警告只是提醒存在的用药风险，并非说某个药不能用或不推荐用，重点是在于用药过程中的监测和警惕，在确有用药需求时，这些警告并不构成拒绝用药的理由[4]。看到黑框警告时，不必过于恐惧，是药三分毒，用药需谨慎，但绝不能讳疾忌医拒绝用药，从另一个角度想如果这个药使用风险高于它的治疗作用那根本不会上市；如果在众多的使用者中出现了致命的风险频率较高的话那也会被退市！实际在治疗领域流通的药物，即使警示语高悬，它在专业医师的指导下，重点关注严密监护其使用风险也是可控的！
精神科药物常见黑框警告应对方法
1. 抗抑郁药增加儿童和青少年的自杀思维和行为（自杀）风险
医师在为儿童和青少年在选择抗抑郁药时需要与父母共同决策，小剂量开始缓慢加量，注意个体化用药差异。在治疗开始或改变剂量时保持警惕，家属应严密看护，关注患者情绪变化，监测患者的自杀及冲动征兆，保持较高频率的复诊，做好药物治疗监测，也可以结合心理治疗，降低自杀观念预防自杀事件的发生。
2. 抗精神病药物升高阿尔茨海默病相关精神病患者的死亡风险
对于有严重精神行为症状的痴呆患者选择抗精神病药物治疗时，需要与患者家属共同决策，选择不良反应小的药物，从小剂量开始，缓慢增加剂量，尽量维持最低有效治疗剂量，避免多种精神药物联用，定期复诊评估药物疗效及身体状况，适时调整药物治疗方案。
3. 对血常规指标及心肝肾等功能的影响
长期服用精神科药物的患者需要定期复查血常规，重点监测白细胞、中性粒细胞及血小板计数等相关指标；完善心电图、肝肾功能等实验室检查，按时复诊，根据临床需要定期复查相关指标。
4. 镇静催眠药物的呼吸抑制风险
患者需要使用镇静催眠类药物应如实告知医生病史和用药史，存在呼吸道疾病的患者需谨慎使用这类药物。镇静催眠类药物服用时避免饮用酒精以及同时使用中枢抑制药，需根据医嘱用药，不可自行增加用药剂量，以降低用药风险及成瘾性。
5. 出现复杂睡眠行为，可能导致受伤或死亡
复杂睡眠行为，包括梦游、睡眠驾驶和在不完全清醒的情况下从事其他活动。这些复杂的睡眠行为是罕见的，但会导致严重的伤害和死亡。这些事件只需使用一剂这些药物就可以发生，也可以在较长的治疗时间后发生。聚焦睡眠行为的危险性，医生应与患者讨论其风险，建议患者在相关行为发生后立即停用，紧急告知医生，根据个人情况，调整治疗用药。为了减少不良事件的发生，不要超剂量、超频次用药。
药师总结
黑框警告是控制药物使用风险的一个手段，黑框警告的出现并不意味着该药物使用不安全或弊大于利，所有药品的使用都不是零风险，标注黑框警告的目的是进一步强调和强化安全性信息，告知药物使用者其可能出现的重大安全性问题，提醒医师和患者在注意用药时应权衡利弊，合理用药，避免超范围超剂量用药，注意用药监护，以预防较严重或危及生命的不良反应的发生，降低用药风险[5]。当阅读药物说明书看到黑框警告时切勿恐慌，遵医嘱用药，做好用药后的监护与随访，安全用药有保障！
参考文献
[1] 钱思源.说明书黑框警告与风险控制[J].中国临床药理学杂志,2015,(14):1466-1468.
[2] 中国痴呆与认知障碍诊治指南写作组,中国医师协会神经内科医师分会认知障碍疾病专业委员会.2018中国痴呆与认知障碍诊治指南（十）：痴呆精神行为症状鉴别诊断和治疗[J].中华医学杂志,2020,100(17):1290-1293.
[3] 牛雅娟.《中国抑郁障碍防治指南》药物治疗解读[J].临床药物治疗杂志,2018,16(5):6-8.
[4] 陆瑜.药品黑框警示信息解读[J].中国执业药师,2011,08(12):23-25.
[5] 重视药物警戒[J].医药导报,2005,24(10):961-962.