脑小血管病认知功能障碍：临床特点、评估方法与研究进展
脑小血管病认知功能障碍：临床特点、评估方法与研究进展
脑小血管病（CSVD）是指各种病因影响脑内小动脉、微动脉、毛细血管、微静脉和小静脉所导致的一系列临床、影像学和病理综合征。该病常见的病因类型包括：小动脉硬化性、脑淀粉样血管病、遗传性脑小血管病变、炎症和免疫介导的小血管病、静脉胶原病和其他小血管病等。
临床特点
大多数脑小血管病的发病较为隐匿，且临床表现多样，主要涵盖了无症状性脑小血管病、腔隙性卒中以及认知功能障碍等多个方面。患者是否出现症状以及症状的严重程度，均由病灶的位置、程度及数量等多个因素决定。
在脑小血管病导致的认知功能障碍中，会展现出一种特有的认知衰退模式，即早期主要在注意力、信息加工速度及执行功能方面受到明显影响，而记忆功能则相对保持完好。此状况可能进一步发展为轻度认知障碍乃至血管性痴呆。此外，还可能伴随其他非认知障碍的临床表现，如步态不稳、情绪与行为异常、膀胱功能问题等。
神经心理学评估量表
脑小血管病认知功能障碍神经心理学评估可协助诊断及鉴别诊断，需全面的认知评估量表进行评测。执行功能障碍被认为是脑小血管病认知功能障碍最为突出的临床特征，但也常存在记忆等其他认知域损害，应对脑小血管病患者进行全面的认知功能评估。
总体认知功能筛查、评估
对于患者总体认知功能的筛查和评估常用的量表包括：简易智能精神状态检查、蒙特利尔认知评估量表、血管性痴呆评估量表。
简易智能精神状态检查
简易智能精神状态检查（MMSE）是国内外常用的认知功能筛查量表，由于耗时短、容易操作，作为鉴别健康老年人和痴呆的初筛量表广泛应用于社区和医院。
表1-2：简易智能精神状态检查
蒙特利尔认知评估量表
蒙特利尔认知评估量表（MoCA）在我国广泛用于筛查轻度认知功能损害。
表3：蒙特利尔认知评估量表
血管性痴呆评估量表
血管性痴呆评估量表（VaDAS-cog）侧重注意/执行功能等总体认知功能的评测，对脑小血管相关认知功能障碍具有较好的评估作用，值得进一步推广和使用。
各认知亚相神经心理评估
在临床上，对记忆力的评估主要聚焦于情景记忆的检测，具体方法包括：听觉词语学习测验、韦氏记忆量表、逻辑记忆测验等。
听觉词语学习测验
该测验涵盖了瞬时回忆、短时延迟回忆、长时延迟回忆以及长时延迟再认等多个环节，这些环节能够反映出个体的记忆编码、储存以及提取能力，从而有助于鉴别正常的生理衰老与病理性的认知障碍。
对于注意力与执行功能的评估，则主要采用连线测验（详见表4-5）、数字符号测验、词语分类流畅性测验、数字广度测验以及色词干扰测验等工具。
表4：连线测验A部分
表5：连线测验B部分
针对语言功能障碍，最常用的评估量表包括：波士顿命名测验（BNT）、词语流畅性测验（VFT）以及汉语失语成套测验等。
在国内，常用于检测视空间结构功能的量表有Rey-Osterrieth复杂图形测验、画钟实验以及积木实验等。有研究结果表明，联合使用听觉词语学习测验、语义分类流畅性测验、数字符号测验以及积木测验，对于识别血管性认知障碍患者具有高度的敏感性和特异性。
日常生活能力评估
日常能力检测主要包括2个方面，基本日常能力（BADL）和工具性日常生活能力（IADL）。
BADL是指独立生活所必需的基本功能，如穿衣、吃饭、如厕等，IADL包括复杂的日常或社会活动能力，如出访、工作、家务能力等。
评价日常能力量表包括日常能力量表（ADL）和社会功能问卷（FAQ）。
精神行为评估
2006年NINDS/CSN关于血管性认知障碍（VCI）统一标准中推荐使用神经精神调查表-问卷版（NPI-Q）检查VCI及其他疾病受累的多数行为问题。专门针对抑郁症状的量表，可应用国立精神卫生所制定的抑郁量表（CES-D）。如时间允许，考虑进行情感淡漠的评定，可应用Starkstein情感淡漠量表。
影像学检查
神经影像学技术能够为临床医生提供有力支持，帮助他们判断老年认知功能障碍患者的神经退行性病变与脑小血管损伤的原因。
当前，磁共振成像（MRI）是评估这一状况的主要影像学检查手段。
在进行脑小血管病患者的脑结构影像学检查时，首选方法是头颅MRI，且目前被视为评估脑小血管病所致认知功能障碍的最关键工具。
常规的MRI检查序列应包括：T1加权成像（T1WI）、T2加权成像（T2WI）、弥散加权成像（DWI）、T2液体衰减反转恢复序列（FLAIR）、T2加权梯度回波序列（GRE）或磁敏感加权成像（SWI），以及海马冠状位成像。
相比之下，CT在诊断腔隙性脑梗死和脑白质病变方面灵敏度较低，且无法检测到脑部的微出血和微小梗死灶。
脑小血管病主要影像学特征包括：新发小的皮质下梗死、血管源性脑白质高信号、血管源性腔隙、血管周围间隙、脑微出血和脑萎缩。
其他影像学标志物
除了传统的MRI平扫，其他的新型影像学标记物可给予一定的指导价值。
实验室检查
实验室检查也可协助寻找脑小血管病的危险因素，并且与其他病因导致的认知障碍相鉴别，有助于脑小血管病认知障碍的病因诊断和鉴别诊断。
血液检测
寻找脑小血管病的危险因素
检测血糖、血脂、血同型半胱氨酸、凝血功能及抗心磷脂抗体等。
排除其他可能导致认知功能障碍的因素
电解质检测、肝肾功能、叶酸、维生素B12、甲状腺功能、梅毒、人类免疫缺陷病毒、重金属、药物或毒物检测、肿瘤标志物、副肿瘤抗体、免疫功能等。
脑脊液检测
多数脑小血管病认知障碍患者脑脊液（CSF）中Aβ40、Aβ42水平正常，而脑淀粉样血管病患者中脑脊液中Aβ40、Aβ42水平下降。
多数脑小血管病认知障碍患者脑脊液中T-tau和P-tau水平正常。
基因检测
相关基因检测能够为脑小血管病认知障碍的病因诊断提供辅助信息。
如：在常染色体显性遗传性脑动脉病伴皮质下梗死和白质脑病（CADASIL）中检测到Notch3基因突变；遗传性脑淀粉样血管病患者中发现APP、CYSTATIN等基因突变；镰状细胞病患者携带HBB及其他血红蛋白基因的突变；Fabry病患者携带GLA基因突变；以及高胱氨酸尿症患者存在CBS及其他相关基因的突变。
诊断标准
目前国内外VCI相关指南中，均将脑小血管病作为分类或病因学诊断。因此，结合目前国内外指南，诊断脑小血管病认知功能障碍，需满足以下要素：
①证实存在有认知功能障碍；
②证实存在有脑小血管病;
③确定脑小血管病是引起认知功能障碍的主要因素。
但目前关于脑小血管病认知功能障碍尚未形成统一的诊断标准。
在目前国内外关于认知功能障碍病因分类的基础上，提出以下关于脑小血管病认知功能障碍的诊断标准（详见表6）。
生物标志物的研究进展
脑小血管病的血液生物标志物
《Ageing Research Reviews》发表的文章“Blood-based biomarkers of cerebral small vessel disease ”主要探讨了当前通过血液检测来识别CSVD生物标志物的最新研究进展，以及这些标志物在诊断、监测CSVD及其相关认知障碍中的潜在应用。
CSVD是一种常见的神经系统疾病，其诊断通常依赖于神经影像学方法，这种方法资源消耗大、技术要求高且耗时。因此，近年来，关于CSVD血源性生物标志物的研究逐渐增多，旨在开发出更易获取的检测手段。
文章综述了多种与CSVD相关的血源性生物标志物，包括内皮细胞激活或功能障碍标志物（如细胞间黏附分子-1/ICAM-1）、炎症标志物（如C-反应蛋白/CRP）、血管生成相关标志物（如血管生成素-2/Ang2）等。这些标志物在CSVD患者中的水平变化与疾病的发生、发展密切相关。
血源性生物标志物的检测有助于开发早期筛查测试，以识别CSVD高风险人群。此外，这些标志物还可作为评估新治疗策略有效性的工具，从而推动CSVD治疗方法的进步。
尽管取得了诸多进展，但当前研究仍面临诸多挑战，如血脑屏障渗透性、外周稀释效应等对标志物浓度的影响，以及标志物敏感性和特异性的评估等。
文章指出，未来的研究应致力于开发多模态平台，结合血源性与神经影像学标志物，以提高CSVD诊断的准确性。同时，还需要进一步探索新型生物标志物，并优化现有标志物的检测方法。