三高三慢“医”起谈｜解锁慢病管理新密码，共筑心肾健康长城
三高三慢“医”起谈｜解锁慢病管理新密码，共筑心肾健康长城
随着现代生活习惯的改变和人口老龄化，糖尿病、心血管疾病（CVD）和慢性肾脏病（CKD）的发病率不断攀升。这些疾病不仅严重影响患者的身体健康，还相互影响，相互关联。因此，慢病一体化管理与降低心肾并发症已成为当前医疗领域亟待解决的重要课题。
为了应对这样的难题，由泰州市人民政府主办的“中国医药城大健康产业论坛”于2024年11月29-30日在中国医药城会展交易中心举办，与第十五届中国（泰州）国际医药博览会同期举办。
为了探索慢病一体化管理新方案，在“中国医药城大健康产业论坛”大会中，医学界特邀南京鼓楼医院朱大龙教授、大连大学附属中山医院于勤教授、北京清华长庚医院李月红教授，分享慢病一体化管理模式下，如何更有效降低患者的心肾并发症风险。
慢病一体化管理的“难关”在于院前、院后环节
高血压、糖尿病（以高血糖为特征）和血脂异常统称为“三高”，是心血管疾病发病和死亡的主要危险因素。慢性心衰、慢性肾脏病及慢阻肺等疾病通常与三高因素密切相关，这些疾病不仅直接威胁患者的生命健康，还因其复杂的病理机制和相互关联的特点，给治疗和管理带来了极大的挑战。
朱大龙教授指出：“三高共管至关重要，针对高血压、高血糖、高血脂等患者，若伴有肾脏或呼吸道等疾病，可能需要在多科室管理。为了落实三高共管，需提升医生对糖尿病、高血压、高血脂、肾病及糖尿病合并眼病等综合管理的意识和能力。”
于勤教授也提到：“除了‘三高’，‘三慢’也需要高度关注。心力衰竭（HF）、CKD、慢性阻塞性肺疾病（COPD）三大慢病是我国慢病的‘主力军’，也是我国疾病管理亟需翻越的‘三座大山’。三大慢病‘相伴相依’，需‘联防联控’。慢性疾病会影响患者预后，当这些慢病疾病合并发生，会进一步损害患者预后。”
李月红教授强调：“当前慢性肾脏病的发病疾病谱已转向代谢相关性疾病，如高血糖、糖尿病、高血压、高血脂、肥胖及高尿酸等，特别是三高人群数量庞大，且老龄化趋势加剧，导致慢性肾脏病患者数量逐年上升。”
面对这一严峻形势，慢病一体化管理势在必行。通过整合医疗资源，优化诊疗流程，实现对高血压、糖尿病、血脂异常等慢性疾病的全面、系统、连续管理，可以有效降低并发症的发生风险，提高患者的生活质量和预后。2017年，国务院办公厅发布《中国防治慢性病中长期规划（2017-2025年）》，政策落地临床，随着医疗水平的提高，慢性疾病患者在院内通常可获得专业、规范的诊疗服务。
此时，慢病管理的“难关”却逐渐聚焦于院前和院后两个阶段：院前阶段，患者往往缺乏足够的健康意识和预防知识，难以在疾病早期发现并采取有效干预措施，导致病情延误和恶化；院后阶段，患者出院后面临着康复期管理、生活方式调整、药物依从性等多方面的挑战，缺乏持续、系统的跟踪管理和支持，容易导致病情复发或恶化。
因此，将疾病治疗“关口”前移，探索有效的院内、院外综合管理方案，成为慢病管理的重要内容。
有效干预危险因素，降低患者再次发病及心肾功能持续损伤的风险
将治疗“关口”前移，意味着不仅要在院内进行有效管理，也要在院外进行更早期的慢病实践。对此，三位专家也分享了不同科室的应对策略。
于勤教授提到，心血管疾病的一级预防主要是生活方式干预基础上的血压控制、血糖控制、血脂控制，在这一阶段，离不开患者的院前自我管理，需要通过科学宣教、提高社区医院管理水平等方式，提升全民健康意识；而二级预防才着重于抗血小板治疗、调脂治疗、继续严格控制血糖血压、心脏保护药物。
李月红教授指出：“我国提出2030健康中国战略，强调慢病管理的重要性，包括分级诊疗、个性化管理等。泰州大健康论坛倡导的泰州模式，即多学科协作和共管，为临床医生提供了全局管理模式，以早期管理慢病、防范心肾疾病风险。各科各级医生需共同努力，加强多学科协作，预防慢病，实施个性化全程管理，实现健康中国2030目标。”
三位专家一致指出，钠-葡萄糖共转运蛋白2抑制剂（SGLT2i）等新型降糖药物，具有糖心肾多重获益，可降低心肾功能持续损伤风险。
《基层心血管病综合管理实践指南2020》中，对于合并动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）高危或确诊对象的2型糖尿病（T2DM）患者，如果是未治疗的，建议使用SGLT2i或有心血管获益证据的胰高糖素样肽-1受体激动剂（GLP-1RA）为一线降糖药物；对于已经使用其他降糖药物的患者，无论血糖水平如何，都应该加用SGLT2i或GLP-1RA。
SGLT2i作为一种创新的降糖药物，不仅能够有效控制血糖，还展现出显著的心血管和肾脏保护作用，通过减少尿糖重吸收、改善代谢状态、降低血压和减轻心脏及肾脏负担，为T2DM、HF、CKD患者提供了健康管理方案，有助于降低HF患者再入院的风险，提升患者的生活质量，内分泌科医生应充分利用其优势，结合个体化治疗、持续监测与调整、患者教育及多学科协作，为患者制定更加精准有效的治疗方案。
在2024版KDIGO指南中，SGLT2i、肾素血管紧张素系统阻断剂（RASi）和他汀为一线治疗药物。其中SGLT2i获得了高级别推荐，具体内容包括：推荐T2DM、CKD和肾小球滤过率（eGFR）≥20ml/min/1.73m2的患者使用SGLT2i治疗；推荐eGFR≥20 ml/min/1.73m2且尿白蛋白肌酐比（UACR）≥200 mg/g（≥20 mg/mmol），或合并HF（无论白蛋白尿水平）CKD成人患者使用SGLT2i。
落地临床，中国智慧赋能慢病管理一体化发展
慢性病防治时间跨度大、涉及领域广，综合管理颇有难度。随着科技水平的发展，智慧健康管理已成为慢性病防治的发展趋势。如今，我国学者在充分结合国情的基础上，已探索出多种慢病管理模式，并成功落地临床。
朱大龙教授指出，内分泌科医生可与心内科、肾脏科、老年科、血管科进行更好的合作，形成多学科合作模式，打破学科间的壁垒，形成合力，共同应对慢性病挑战，最终降低患者MACE的发生风险。
以“泰州模式”为例，泰州市通过整合不同领域的发展力量，形成多学科协作团队，共同应对“三高”和“三慢”的挑战。临床医生树立泛血管疾病的全局理念，对“三高”导致的慢病进行一体化管理。该模式建立了从综合医院到城乡社区再到居家管理的全程智能化慢病管理体系。融合分级诊疗、互联网医疗等多模式和可穿戴设备等多种技术创新，实现慢病全程主动健康管理。
“这种一体化的管理模式，有助于在慢性疾病的不同阶段积累诊治经验，早期发现靶器官损伤，做到不漏诊、早干预，更有效地进行心血管疾病的防治，降低患者的住院率和死亡率。”于勤教授强调。
慢病一体化管理模式有助于推动基层首诊、双向转诊、上下联动、急慢分治的合理就医秩序，也有利于患者的个性化治疗。当三高三慢患者合并肾功能损伤，在治疗方面也有肾内科需要注意的重点。
对此，李月红教授分享：“对于CKD的管理，早期干预一体化管理策略至关重要，可改善患者预后和生活质量。由于CKD与高血压、高血脂、高尿酸、糖尿病及肥胖等密切相关，因此三高的预防尤为重要，能减少患者进入透析的时间和医疗费用，降低全因死亡率和住院率。需在初级卫生机构和社区广泛推广三高预防，提高患者对CKD的认知和防范意识。同时，加强健康宣传和教育，提高公众对疾病的认知和预防，减少疾病发生和并发症风险。强调基层诊疗、二级医院随访、三级处理严重急慢并发症的分级诊疗模式，利用AI智能、医疗信息化等技术进行患者实时监控和个性化诊疗方案制定，通过合作共管和多学科协作，实现‘健康中国2030’。”
小结
为了应对慢病的严峻挑战，我们不仅需要专业的医疗技术和规范的诊疗服务，更需要全面、系统、连续的慢病一体化管理模式。慢病管理一体化通过整合医疗资源，优化诊疗流程，并在院前、院中和院后阶段均实施有效的干预措施，可以显著降低患者的心肾并发症风险，提升患者生活质量。未来，随着科技的不断进步和医疗模式的持续创新，我们有理由相信，慢病管理将迈向更加智慧化、个性化的新篇章，为患者带来更加全面、高效的健康管理服务。