慢性粒细胞白血病：从诊断到治疗的全面指南

慢性粒细胞白血病：从诊断到治疗的全面指南

慢性粒细胞白血病（Chronic Myeloid Leukemia，简称CML）是一种影响血液和骨髓的恶性肿瘤。它主要影响成年人，尤其是60岁以上的老年人。本文将详细介绍慢性粒细胞白血病的各个方面，包括其临床表现、诊断方法、治疗方案以及预后等。

慢性粒细胞白血病概述

慢性粒细胞白血病的易患人群可能与以下因素有关：

• 放射（核辐射）
• 病毒
• 化学物质
• 遗传素质

该病的年发病率为1-2/10万，发病中位年龄为67岁，男性发病率略高于女性，但女性似乎比男性有生存优势。该病无地域和种族差异，占所有成人白血病的15%，占所有儿童白血病的5%。中位生存时间为4-6年。

临床表现

慢性粒细胞白血病的临床表现可分为三个阶段：

慢性期

• 起病缓慢：早期常无自觉症状
• 乏力、低热、多汗或盗汗、体重减轻：随病情发展可能出现代谢亢进的表现
• 脾肿大：最突出的体征，可达脐平面，甚至伸入盆腔，质地坚实、平滑，无压痛。但如发生脾梗死，则压痛明显
• 胸骨中下段压痛：大多数病人可出现
• 肝脏中度肿大：半数病人可出现，浅表淋巴结多无肿大
• 持续时间：可持续1～4年

急变期

• 从几个月到1～2年：即进入急变期
• 表现与急性白血病类似：多数为急粒变，约20％～30％为急淋变

加速期

• 从慢性期到急变期的过渡阶段

实验室检查

慢性期实验室检查

• 周围血象：可见各阶段的中性粒细胞，以中性中幼、晚幼和杆状核粒细胞为主，且数量显著增多，常高于20×109／L，疾病晚期可高达100×109/L。疾病早期血小板多在正常水平，部分病人增多；晚期血小板逐渐减少，并出现贫血。

加速期实验室检查

• 外周血中原粒+早幼粒细胞>30%
• 骨髓中原粒+早幼粒细胞>50％
• 骨髓活检显示胶原纤维显著增生

急变期实验室检查

• 骨髓中原粒细胞或原淋+幼淋巴细胞或原单+幼单核细胞＞20%
• 外周血中原粒+早幼粒细胞>30%
• 骨髓中原粒+早幼粒细胞>50％
• 出现髓外原始细胞浸润

诊断要点

• Ph染色体检查：90％以上慢粒白血病病人血细胞中出现Ph染色体，t(9；22)(q34；q11)，即9号染色体长臂上C-abl原癌基因易位至22号染色体长臂的断裂点集中区(bcr)形成bcr／abl融合基因。
• NAP检查：CML患者约90%可见Ph染色体，NAP活性减低或呈阴性反应。

治疗要点

化学治疗

• 羟基脲：首选化疗药，S期特异性抑制DNA合成剂，起效快，持续时间短，需小剂量维持。
• 白消安（马利兰）：烷化剂,作用于早期祖细胞，2－3周后细胞开始下降，停药后仍继续下降2-4周，WBC20×109/L时减半量,WBC10×109/L时停药。副作用：皮肤色素沉着、肺纤维化、骨髓抑制。目前很少应用，只能达到血液学缓解，不改变生存期（40个月左右）。

生物治疗

• 甲磺酸伊马替尼（格列卫）：是特异地针对BCR-ABL酪氨酸激酶的靶向治疗药物，与ABL酪氨酸激酶ATP的结合位点特异结合，竞争性阻断ATP与ABL结合，抑制ABL将三磷酸腺苷上的磷酸基转移至含有酪氨酸残基蛋白的磷酸化基团过程，预防ABL诱导的细胞增生、凋亡所需能量传递。还可以抑制其他两种酪氨酸激酶，即PDGF-R和c-Kit。

异基因造血干细胞移植

• 是唯一能治愈CML的方法
• 时机：慢性期，血液学缓解后尽早进行
• 条件：HLA相合同胞或无关供者，45岁以下
• 疗效：HLA相合同胞3-5年无病生存率达60-80%，无关供者3-5年无病生存率达35-57%
• 风险：风险评估积分≤2分者，移植相关死亡率≤31％，可作为一线治疗；风险评估积分≥3分者，可先行伊马替尼治疗，无效时再考虑AllOSCT

其他治疗

• 白细胞淤滞症治疗
• 预防尿酸性肾病

预后

• 中位生存期约39-47个月
• 5年生存率为25%-35%
• 8年生存率为8%-17%
• 影响预后的主要因素：老年、巨脾、白细胞数过高、血小板数过高或低于正常，附加染色体异常
• 慢粒白血病经化疗后中位生存期约为3～4年，5年生存率25％～35％，个别可生存10～20年。病程后期约70％病人发生急变，急变疗效差，多数病人于几周或几个月内死亡。

护理诊断与措施

1. 有感染的危险：与正常粒细胞减少、化疗有关
2. 有损伤的危险：出血：与血小板减少、白血病细胞浸润等有关
3. 体温过高：与感染和肿瘤细胞代谢亢进有关
4. 贫血与出血有关
5. 意识障碍：与昏迷、大脑缺血缺氧有关
6. 清理呼吸道无效：与不能自主呼吸、咳嗽咳痰有关
7. 营养失调：低于机体需要量：与机体代谢亢进有关
8. 有皮肤完整性受损的危险：与全身水肿、长期卧床、活动无耐力、营养差有关
9. 潜在并发症：尿酸性肾病，费用性肌萎缩

健康指导

1. 保持环境清洁，开窗通风，使用空气过滤器、紫外线照射、电子消毒等措施
2. 注意个人卫生，勤洗手，避免到人群密集的地方
3. 合理饮食，保证营养均衡
4. 定期进行体检，及时发现病情变化
5. 遵医嘱服药，不要随意增减药量或停药
6. 保持良好的心态，积极配合治疗