从三焦论治特应性皮炎的经验
从三焦论治特应性皮炎的经验
特应性皮炎（AD）是一种常见的慢性、复发性、瘙痒性皮肤病，其发病率逐年上升，特别是在儿童中更为常见。中医认为AD与三焦功能失调密切相关，通过调节三焦功能可以有效改善病情。本文将从三焦理论出发，探讨AD的病因病机和治疗方法，并通过临床案例加以说明。
特应性皮炎的流行病学和发病机制
特应性皮炎（atopic dermatitis，AD）是一种慢性、复发性、瘙痒性、炎症性疾病，其疾病负担位列皮肤科非致死性疾病第1位。AD发病率高，常伴有睡眠障碍、焦虑抑郁、学习及工作效率下降等，严重影响患者生活质量。AD累及各个年龄段人群，多发于儿童，且患病率逐年上升。顾恒教授先后于1998、2002年对我国10余省市儿童及在校青少年展开调查，发现AD患病率从1998年0.69%上升至2002年3.09%。至2014年，GUO等通过对12座城市的1~7岁儿童进行调查发现，AD患病率高达12.94%。AD发病机制复杂，遗传、皮肤屏障功能障碍、微生态失衡及免疫调节异常等多种因素均被证实与AD发病相关。目前西医治疗以外用糖皮质激素、口服抗组胺药及系统使用生物制剂、Janus激酶（JJAK）抑制剂等对症治疗，部分患者病情无法得到长期缓解。
三焦辨证治疗AD的理论基础
1.1 三焦是连接皮肤与脏腑间的通道
《金匮要略·脏腑经络先后病脉证》曰：“腠者，三焦通会元真之处，为血气所注；理者，是皮肤脏腑之文理也。”提示腠理皮肤隶属三焦，三焦是连接皮肤与脏腑间的通道。三焦的功能可分为3个方面：①三焦主持诸气，为元气的通道：《难经·六十六难》言：“三焦者，原气之别使也，主通行三气，经历五脏六腑。”强调三焦作为六腑之一，是诸气运行的通道，其调畅气血津液，使五脏六腑、四肢百骸、皮肤腠理得以濡养。②运化水谷精微：三焦具有将水谷精微之气转化为营气的功能，同时具有传化糟粕的作用。《难经·三十一难》云：“三焦者，水谷之道路，气之所终始也。”《灵枢经·营卫生会》曰：“上焦如雾，中焦如沤，下焦如渎。”明确指出了上、中、下三焦在水谷精微代谢过程中的生理功能。③运行水液：《素问·灵兰秘典论篇》曰：“三焦者，决渎之官，水道出焉。”三焦为水液通路，负有津液运化之功。
1.2 三焦受邪、气化不利是AD的主要病机
AD病因复杂，主要有感受外邪、情绪不遂、饮食不节以及先天禀赋差异等。外邪内扰，三焦受邪，脏腑失和，气化不利，以致诸气、精微、津液输布失调，皮肤失去濡养和温煦，风湿热毒之邪停滞肌肤，引起皮肤腠理损伤和病变，可见三焦气化不利是其核心病机之一。
皮肤病变的三焦病理变化主要有以下3方面：①三焦气机不畅：气机升降出入受阻，气不得化，寒、热、燥、湿等诸多邪气郁于肌表，引发红斑、风团、丘疹、斑块等皮疹。同时，皮肤抵御外邪能力下降，易合并皮肤感染，致使AD病情加重。②水谷精微敷布失司：三焦不能运化水谷精微，致气血不足，肌肤不荣，则出现皮肤屏障功能受损，表现为皮肤干燥、脱屑、苔藓样变等，伴随顽固瘙痒，反复搔抓易进一步损伤皮肤屏障，导致AD迁延不愈。③水液运化失调：三焦水道不利，津液输布障碍，水湿停滞，日久生痰化热，以致湿热、痰湿之邪蕴结于肌肤，表现为丘疱疹、水疱、糜烂等皮肤病变，严重时出现渗液等AD急性期相关症状。如复感风、寒之邪，致使风湿、寒湿等兼夹之邪蕴结，进一步加重皮疹。
三焦辨证治疗AD的思路
2.1 畅通气化通道，以增肌肤气血津液之化源
《中藏经》云：“三焦通，则内外左右上下皆通也。”因此，在AD临床诊疗过程中，重在斡旋三焦，调畅气机。包括宣上焦、调中焦、畅下焦之法，三焦分治，以调节脏腑、经络、气血平衡、促进皮肤愈合。
2.2 三焦受邪不同，宜从上、中、下三焦分治
病在上焦，皮疹初起于面部，肺卫受邪，营卫不和，皮肤屏障功能失调，风湿热毒之邪滞肌肤腠理，多表现为丘疹、水疱、糜烂，严重者伴有渗液。其邪在上在表，当“引而越之”，遵循“治上焦如羽，非轻不举”，常用轻宣散之品，以麻黄、桑叶、防风、荆芥、苏叶、牛蒡子等。同时，注意扶正祛邪，扶正以补益肺气，常用玉屏风散、清暑益气汤。兼夹热毒当配以清热解毒之品，如连翘、桔梗、蒲公英等。湿热也是AD的重要病因，湿热之邪阻滞中焦，若湿重于热，新发皮疹颜色偏淡；若湿渐化热或热重于湿，皮疹因湿热熏蒸肌肤变红，瘙痒加重。病位在中焦脾胃者，常伴口苦口黏、大便秘结或大便黏滞，当清热化湿、调畅中焦，升清降浊，枢转气机，使清阳得升，浊阴得降，中焦气畅则津液输布无碍，常用方剂为黄芩汤、半夏泻心汤、泻黄散等。下焦为湿、热、瘀、毒等邪气易聚之所，诸邪积聚，耗伤阴液，糜烂、渗液减少，多以红斑、鳞屑、苔藓样变、痂皮等干性皮疹为主。病位在下焦肝肾者，风从内生，易伴有瘙痒难耐，烦躁失眠，此时治疗当滋阴潜阳、疏肝泻火、清心宁神，常用三甲复脉汤加减。同时结合黄尧洲教授经验方“龙牡汤”加减，以生地黄、玄参、白芍滋养阴血，龙骨、牡蛎镇心潜阳、安神止痒。湿热弥漫三焦，症见皮疹泛发全身，伴纳差、腹胀、小便短赤、大便不爽、舌红苔黄腻等，治以通调三焦、疏畅气机、清热利湿为法，组方以淡渗利湿、芳香化湿、苦寒燥湿、祛风胜湿药为主，常用方剂为三仁汤、杏仁滑石汤、宣痹汤等。
病案举例
例1
患者，男，51岁，2023年7月11日初诊。主诉：躯干、四肢红斑伴痒反复2年。患者2年前无明显诱因躯干、四肢出现散在红色斑疹、斑片，伴瘙痒，皮疹遇热后加重，瘙痒夜间明显，严重时影响睡眠。曾就诊于外院，口服依巴斯汀片，外用糖皮质激素软膏治疗，皮疹改善，停药后症状仍反复，时轻时重。既往过敏性鼻炎病史20年，秋季症状明显。专科查体：全身皮肤干燥，肘窝、腘窝处大片红色斑片，表面粗糙，躯干、四肢可见多处抓痕，未见水疱、糜烂，下肢可见色素沉着。辅助检查：嗜酸性粒细胞计数0.34×109/L，总IgE 216 IU/mL。刻下症见：口干不欲多饮，食欲一般，腹胀，入睡困难，夜间易醒，梦多，大便黏腻，小便正常。舌红苔黄厚腻，脉左寸沉、右脉弦滑。西医诊断：AD；中医诊断：四弯风，湿热瘀阻三焦证；治宜调和三焦、清湿热邪，予三仁汤加减，药物组成：炒苦杏仁10 g，豆蔻3 g（后下），滑石15 g，薏苡仁30 g，通草6 g，淡竹叶12 g，厚朴10 g，姜半夏10 g，芦根30 g，泽泻15 g。共14剂，1剂/d，水煎，早晚各服1次。
2023年7月25日二诊：患者红斑范围较前缩小，颜色变淡，无新发皮疹，瘙痒明显改善，睡眠好转，梦少，舌红苔薄黄，脉弦。上方去通草、豆蔻、芦根，加炒白术10 g顾护中焦脾胃，服药14剂，患者腹胀、口干不欲饮、大便黏腻、舌苔黄腻等症状均改善。随访3月，患者皮疹稳定，未复发加重。
例2
患者，女，59岁，2023年8月8日初诊。主诉：全身红斑伴痒反复10余年，复发加重2周。患者10余年前全身出现散在红斑、丘疹，伴瘙痒，反复发作，外用保湿霜、糖皮质激素及他克莫司软膏治疗，症状可改善，停药后仍反复，秋冬季节加重，伴皮肤干燥、脱屑。专科查体：胸背部、肘窝、腘窝等处散在淡红色斑疹、斑片。辅助检查：嗜酸性粒细胞计数0.42×109/L，总IgE 153 IU/mL。过敏原检测：蒿3.2级阳性。刻下症见：皮肤瘙痒，口苦口黏，睡眠差、入睡困难，烦躁易怒，二便正常，舌红苔后部黄厚干，脉弦细。西医诊断：AD；中医诊断：四弯风，下焦湿热证；治宜调和三焦，清泻肝经湿热；予龙胆泻肝汤加减，药物组成：炒栀子10 g，当归10 g，泽泻10 g，北柴胡10 g，生地黄30 g，甘草6 g，车前子15 g，龙胆3 g，黄芩10 g，荆芥6 g，防风6 g，茜草10 g、生龙骨30 g、生牡蛎30 g。共14剂，1剂/d，水煎，早晚各服1次。
2023年8月22日二诊：患者皮疹改善，瘙痒减轻，睡眠好转，舌红苔薄黄，脉弦。调整治疗方案为镇心安神、清热利湿。药物组成：生龙骨30 g，煅龙骨30 g，麻黄根10 g，茯苓皮15 g，冬瓜皮15 g，防风12 g，荆芥6 g，黄芩6 g，连翘15 g。14剂，煎服法同前。患者服药后无明显瘙痒，夜眠安。随访3个月，患者皮疹稳定。
结语
三焦与脏腑功能关系密切，为人体气、火、津液运行之道路。AD的病机特点为脏腑功能失调，而外感风湿热毒之邪，以致三焦气机不畅，气血精微不能敷布滋养肌表，若病久不愈，可形成风湿痰瘀互结之痼疾。运用三焦辨证，以恢复脏腑功能为基础，以调畅气机为核心，掌握AD发病及复发过程中证候变化规律，并用于指导临床治疗，可以起到统筹全局之效。