为什么现在这么多孩子得抽动？！真实情况是这样的
为什么现在这么多孩子得抽动？！真实情况是这样的
导读：近年来，儿童抽动症的发病率呈现上升趋势，许多家长对此感到担忧。本文将从专业角度为您详细解析抽动症的定义、分类、鉴别诊断、病因、治疗等多个方面，帮助您更好地理解这一疾病。
在小某书上有这样一个讨论——为什么现在这么多孩子得抽动？
不少人站出来发表看法，有的说是遗传、过敏；也有的说是吃孟鲁司特、抗生素、激素导致的，还有说是社会和家庭压力大、吃零食导致的……
这些观点是否正确呢？抽动症的真实情况是怎样的？
其实很多人都搞错了，或者对抽动症存在理解上的偏差，今天我们就来详细了解一下。
并不是所有的抽动都是抽动症
抽动是什么？
抽动是不自主、无目的、快速的肌肉收缩产生的症状，面部、肢体的肌肉动作称为运动性抽动；鼻、口腔、咽喉的肌肉收缩引起气流而发声称为发声性抽动（如下图所示）。
常见的简单性抽动，为单个或局部肌肉收缩，引起单一动作。如果是多组肌肉收缩引起类似有目的的运动或发声，称为复杂性抽动，复杂性抽动的识别需要有经验的医生。
所以当家长发现孩子出现发声、复杂运动的表现时，建议咨询医生。
抽动症和Tourette综合征是什么关系？
大家可能听说过很多术语，比如抽动症、抽动障碍、Tourette综合征（妥瑞症）。他们之间大概的关系是：抽动症=抽动障碍，包括暂时性抽动、慢性抽动、Tourette综合征。
暂时性抽动、慢性抽动、Tourette综合征是一个谱系性分布，暂时性抽动是症状较轻的一端（占比例最多），Tourette综合征是症状较重的一端（占比例最少）。
（Tourette综合征）
如果一个孩子出现运动性抽动、发声性抽动或运动发声都有，但1年以内症状缓解了，属于暂时性抽动。如果一个孩子的抽动病程超过1年了，但只有运动性抽动或发声性抽动，不同时出现运动和发声，属于慢性抽动；如果病程超过1年，且同时有运动、发声性抽动，就是Tourette综合征。
有些年龄的孩子出现这些表现，不一定是抽动
抽动的起病年龄范围大概在2-21岁，其中以5-10岁最多见，10-12岁最严重。如果是2岁以内的小孩子，即使出现列表里的症状，大概率也不是抽动，3岁以内的可能性也小一些，但4岁以上的孩子出现这些表现，确实要排查是否存在抽动了。
前面的定义中提到，抽动是无目的性的动作，如果因为眼睛痒、眼睛干涩出现被动性眨眼，鼻子痒、鼻子干引起吸鼻子，嗓子痒、嗓子疼引起清嗓子，这些动作都是有目的的，是为了缓解不适，是不能直接诊断抽动的。
（鼻子痒的小宝宝）
抽动不都是抽动症
前面提到，抽动症=抽动障碍。但有抽动表现的，不一定都是抽动症！
因为有些其他疾病可引起类似抽动的表现，如风湿性舞蹈病、肝豆状核变性、癫痫等，所以医生评估抽动时如果认为症状不符合典型抽动障碍的表现，可能会进一步检查以排除其他疾病的可能性（比如抗“O”、铜蓝蛋白、脑电图等）。
但这些疾病的发病率很低，远远低于抽动障碍的发病率，所以大部分的抽动表现，经过详细的病史询问和体查，不依赖于其他检测项目，就可以诊断抽动障碍。当然，如果家长能抓拍孩子一些抽动动作视频提供给医生，可以大大提高诊断的准确性。
ps.下文中“抽动”均指抽动障碍。
孩子是抽动还是过敏？如何鉴别？
关于眨眼睛、清嗓子、吸鼻子等抽动常见的表现，到底是过敏、咽炎还是抽动呢？这个问题也是困扰很多家长和医生的问题。
我们先来看抽动的特点：
可短暂自我控制。
症状时好时坏，可暂时缓解，或长期自然缓解，也可能因某些诱因加重或减轻。
可以从一种抽动形式转变为另一种抽动形式，或者出现新的抽动形式（先开始眨眼睛，眼睛好了又开始吸鼻子，之后又开始清嗓子）。
再来看看加重和减轻抽动的原因：
加重抽动的原因：压力、焦虑、愤怒、惊吓、兴奋、疲劳、生病和被提醒。
减轻抽动的原因：集中注意力（有些孩子集中注意力可能也会使抽动加重，所以不绝对，因人而异）、放松、情绪稳定、睡眠、运动。
可以看到，加重原因中提到了“生病”，包括感染和过敏，这意味着抽动可能和咽炎、过敏等同时发生，单纯从症状上去鉴别是不太容易的。
但我们也不是束手无策，可以从疾病特点出发来鉴别：（没有强证据，纯属个人经验，仅供参考，欢迎补充和指正）
以局部症状起病
比如只有眨眼睛或清嗓子等表现，建议先眼科、耳鼻喉科专科看诊，无论是过敏（红肿痒）还是感染（红肿痛），专科医生一般可以在局部粘膜找到炎症的线索，明确孩子有没有感染或过敏性疾病，如果找不到任何异常线索，则需要到儿童神经内科来判断是否为抽动了。
过敏、感染性疾病相关的表现多为特定部位的症状，如果同时出现不相关部位的抽动样动作，要考虑抽动的风险更高，比如同时出现眨眼睛、耸肩膀。
治疗后的症状变化及病程
感染或过敏性因素是可自愈或可治疗的，如果给予相应治疗后症状改善不明显，或者超过了症状预期恢复的时间，例如眨眼睛考虑过敏性结膜炎用了抗过敏的眼药水，超过1-2周依然眨眼睛很频繁，也需要考虑是否混合抽动的因素了。
脱离影响因素后的反应
抽动的发作特点有明显的影响因素，压力、焦虑、紧张会加重抽动，放松、运动会减轻抽动，例如孩子清嗓子，紧张焦虑的场景下会频繁发声，放松、运动的场景下会完全缓解，也是要担心抽动了。
有很多观察性研究认为过敏性结膜炎、过敏性鼻炎、感染性咽炎确实和抽动有千丝万缕的联系，有很高的共患概率，很难截然分开。
抽动的病因和诱发因素是什么？
抽动症的发生是环境因素作用于有遗传背景的个体，所以遗传因素是抽动的主要原因之一。
家庭养育环境、学校环境等因素和遗传因素共同作用引起大脑多巴胺能、肾上腺素能、GABA能、谷氨酸能神经在皮质-纹状体-丘脑-皮质环路中抑制-兴奋信号的失衡，引起抽动，这也是很多神经递质相关的药物可以治疗抽动的原因。
重点要提到两个诱因：感染和过敏。这两者可引起局部的不适感，加重抽动表现，从发病机制上来说：
感染
A族溶血性链球菌与发声性抽动、慢性抽动、Tourette综合征有关，属于A组链球菌感染相关性儿童自身免疫性神经精神障碍（pediatric autoimmune neuropsychiatric disorder associated with group A streptococci, PANDAS）的一种。
PANDAS的抽动发作特点是突然急性抽动发作或抽动急性加重（尤其发声性抽动），如果同时伴有链球菌咽炎的症状，建议检查咽拭子链球菌培养，阳性结果需要和医生讨论抗生素治疗方案。
过敏
一些爸爸妈妈因为孩子抽动，给孩子忌口了一些食物，包括牛奶、鸡蛋、小麦等。这有必要吗？
有研究认为组胺能通路可能有抽动有关，而这个组胺能通路是与过敏相关的。还有少量的研究认为肠道微生态与大脑功能有联系，也就是存在“脑肠轴”的说法，会提供益生菌治疗抽动。
但这两类观点经过10余年并没有被广泛认可，因为没有高质量的研究证据，至少目前世界各地的抽动相关的指南/专家共识都没有推荐用这两种方法治疗抽动。
如果因为各种“食物过敏”“食物不耐受”打算给小朋友回避食物的，除非您签了一些知情同意书入组了相关临床研究，否则建议“慎重”考虑。
孟鲁司特、氯雷他定、西替利嗪等抗过敏药物会加重抽动？
孟鲁司特被FDA加了黑框警告是因为可能会诱发神经精神不良事件，包括自杀念头、自杀行为等“情绪不稳定”表现，但是没有证据支持其和抽动有关系（目前只有屈指可数的几个研究认为孟鲁司特可能会加重Tourette综合征，没有提及其他抽动）。
西替利嗪、氯雷他定这两个药在儿科应用的安全性还是很高的，也没有和抽动相关的研究证据，所以过敏性疾病发作时，该用药还是要用药，而且过敏性疾病的恢复也有利于抽动的缓解。
有些爸爸妈妈会说我家孩子吃这些药，确实抽动加重了，有这些担心的原因可能是：过敏性疾病尤其结膜炎、鼻炎、哮喘等容易加重或共患抽动，孟鲁司特、氯雷他定、西替利嗪是治疗过敏性疾病的药物，其实是药物治疗的“疾病”会加重抽动，而不是药物加重了抽动（见下图）。
抽动怎么治疗，批评指责甚至暴力制止有效么？
抽动是一个不自主症状，让一个抽动障碍的孩子不抽动，就像是让一个肺炎的孩子在急性期不要发热、不要咳嗽一样，孩子做不到啊！
我们接受抽动的孩子的眨眼睛、清嗓子就像是接受一个感冒的孩子会流鼻涕、打喷嚏一样，只是抽动的病程有点久，容易超出大部分“父母”的耐心范围，另外对于抽动的一些误解、偏见更是让很多父母有病耻感。
有一部分家长和小朋友接触比较多且密切，所以对抽动的感知比较强烈，可能表现出焦虑的一面。还有一部分和小朋友接触不多对抽动感知少一些，解决方法可能简单粗暴一些（如批评指责等）。
这些应对办法其实都是不利于孩子的恢复的。孩子可以敏锐的察觉到家长的情绪（嫌弃、焦虑、气愤、无奈等），负面情绪会让孩子压力增大、更紧张，从而加重抽动。
世界各国的指南/共识推荐的初始治疗都不是药物治疗，而是评估孩子的生理状态、心理状态、家庭功能（养育环境、亲子关系）、学校功能（同学关系、师生关系）、有没有ADHD等共患病情况，希望父母了解抽动、接纳孩子的抽动，保证孩子充足的睡眠、合理的饮食、愉悦的心情（吃得好、睡得好、玩得好），然后密切观察抽动行为的变化。
如果医生评估后，发现抽动的程度重、病程久、存在家庭或学校功能损害等情况，就需要考虑药物治疗了。
如果需要药物治疗，也请不要过度担心药物副作用，硫必利、可乐定、阿立哌唑等常用药物的使用都是有标准化的疗程（包括强化治疗、维持治疗、减停治疗，一般至少一年），在医生的指导下使用对大部分孩子都是安全有效的。
孩子抽动是故意的么？他们有意识到自己抽动么？
大部分抽动的孩子在病程早期是无意识的抽动，这也是医生不建议家长频繁提醒孩子的原因，无意识的抽动更可能是短暂性抽动。
一部分抽动的孩子是会意识到自己抽动，而且在抽动前会有局部不适感、瘙痒、压力感等，这种称为感觉性抽动，也叫先兆抽动，有先兆抽动一般提示抽动的病程会久一些、程度严重一些。
有先兆抽动一定是坏事么？
也不是，先兆抽动是心理行为治疗的基础，如习惯逆转训练/暴露反应预防，都需要孩子有先兆抽动才能进行训练，一般建议8-10岁以上的孩子在医生指导下进行，不建议自行尝试。
所以，如果孩子无意识的抽动我们不要提醒；如果孩子有先兆抽动，我们也不要提醒，可以找医生讨论一下是不是可以尝试一些行为治疗。
抽动不干预会怎么样？多大以后能好？
儿童抽动障碍接近50%以上是暂时性抽动，30%左右可能发展为慢性抽动，抽动可随着年龄增长和大脑发育逐渐成熟而减轻或缓解。
所以一般在18岁青春期过后评估预后，总体预后是好的，一般仅有5-10%的病例会迁延至成年。
抽动障碍一般不影响孩子的生活、学习，症状严重对孩子的社交活动及心理发展会有影响，这也是药物治疗的重要参考，同时由于抽动的孩子半数以上会有共患病，包括注意缺陷多动障碍（ADHD）、学习困难、强迫障碍、睡眠障碍、情绪障碍、暴怒发作等，其中ADHD最常见。
所以每个抽动的孩子评估共患病也是很重要的，而且这些共患病比抽动本身更影响孩子的生活学习。
最后，请记住——“孩子抽动只是生病了，不是犯错了，他们需要的不是批评指责和提醒，而是真正的理解、接纳并和他们一起对抗疾病的家长和老师。
《叫我第一名》是一部关于Tourette综合征的电影，我们一起听听“抽动”孩子内心的想法：
（备注：视频中“大脑有问题”、“无药可治”翻译不太准确）
参考文献
[1] European clinical guidelines for Tourette syndrome and other tic disorders—version 2.0. Part I- III
[2] Practice guideline recommendations summary: Treatment of tics in people with Tourette syndrome and chronic tic disorders
[3] 儿童抽动障碍诊断与治疗专家共识（2017实用版）
[5] Uptodate：PANDAS：A组链球菌感染相关性儿童自身免疫性神经精神障碍
本文作者：卓正儿科、儿童保健医生，复旦大学上海医学院博士