急性胰腺炎就要常规禁食？你的观念该更新了！
急性胰腺炎就要常规禁食？你的观念该更新了！
急性胰腺炎（acute pancreatitis, AP）是胆石症、酒精等因素导致胰酶在胰腺内被异常激活后，引起胰腺组织自身消化、水肿、出血甚至坏死的炎症反应。通常表现为急性上腹痛、恶心、呕吐、发热和血淀粉酶升高，重症患者可能出现休克，甚至多器官衰竭。
在临床工作中，对 AP 患者会常规予禁食处理，但对于什么时候、怎样开放饮食没有明确的标准，现在让我们一起学习一下书本和国内外指南研究关于这个问题怎么说。
人卫版教材是如何描述的？
《内科学（八年制）》（第2版）对 AP 的营养支持原则：
- 轻症 AP：短期禁食，不需要肠内或肠外营养。恢复饮食的条件：症状消失、体征缓解、肠鸣音恢复正常、出现饥饿感，不需要等待淀粉酶完全恢复正常。
- 重症AP：先施行肠外营养，病情趋向缓解后考虑尽早实施肠内营养。将鼻饲管放置在 Treitz 韧带以下。
《外科学》（第9版）对 AP 的营养支持原则：
- 禁食期主要靠完全肠外营养（TPN）；待病情稳定，肠功能恢复后可早期给予肠内营养，酌情恢复饮食。
为什么要禁食？
长期以来，对急性胰腺炎患者多采用长时间禁食（NPO）原则，目的是尽量减少胰酶激活，避免加重胰腺炎症和损伤。
正常生理情况下，口服或十二指肠喂养会刺激胰腺外分泌功能。然而，与健康人群相比，急性胰腺炎患者的胰腺外分泌酶分泌量（通过测定胰蛋白酶水平）有所减少，且与疾病的严重程度有关，与饮食摄入无关。这意味着经口进食不会加剧 AP 的病程。
图1. 健康人和 AP 患者血清胰酶浓度（U/L）和十二指肠胰酶分泌速率（U/h）比较（将患者细分为轻/中度 AP 和重度坏死性 AP，事后分析表明，轻/中度组中只有胰蛋白酶分泌显著低于健康对照组，而坏死性 AP 患者胰蛋白酶和脂肪酶均显著低于对照组；疾病严重程度越重，酶分泌减少越明显：轻/中度 AP 患者胰蛋白酶分泌减少 59%，坏死性 AP 减少 93%）
因此，长时间禁食（NPO）/ 全肠外营养（TPN）使胰腺充分休息可能不再是胰腺炎的标准治疗原则。
「肠道唤醒」取代「肠道休息」
荷兰乌得勒支大学医学中心（University Medical Center Utrecht）的 Petrov 教授将从过去的胰腺休息转变而来的新理念称为「肠道唤醒」（gut rousing），强调尽快恢复正常肠道功能的重要性。通过进食刺激肠道，保护肠黏膜屏障，减少细菌易位，避免肠功能衰竭，降低感染性胰周坏死和其他 AP 严重并发症的风险。
一项纳入 7 项 RCT，305 例患者的 meta 分析聚焦轻症 AP 患者的饮食管理，结果显示：早期启动全固体饮食（full solid diet）相较逐步增加饮食摄入（stepwise diet）的患者住院时间更短，两组患者的进食后腹痛程度和中止进食的比例无明显差异。若将启动全固体饮食的时机进一步提前至「入院 < 24 h 后或待肠鸣音恢复后」，益处更为明显——患者的食物耐受性和进食中止比例明显低于阶梯式进食组。
图2. 轻度AP患者早期启动全固体饮食 vs 阶梯式饮食的转归比较
国内外指南怎么说？
美国胃肠病学会（ACG）2013 年指南建议轻症 AP 患者若无恶心、呕吐，腹痛消退后可口服进食。2024 年更新的指南进一步明确了轻症 AP 患者在可耐受的情况下应于 24～48 h 口服进食。
中国专家共识推荐在能够耐受的情况下早期经口进食（通常在 24 h 内），而非禁食；如果不能耐受经口饮食，应在入院后 72 h 内尽早开始肠内营养治疗。
也有研究显示，不论 AP 的严重程度如何，以患者自感饥饿作为恢复进食的标准优于在临床和生化指标缓解后再进食的方案。
关于食物类型，与从流质逐步升阶梯的饮食方案（stepwise diet）相比，更推荐直接给予低脂固体饮食（low fatsolid diet）。欧洲临床营养与代谢学会（ESPEN）2020 年 AP 临床营养指南建议不应等待血清脂肪酶水平恢复正常后再恢复饮食。推荐给予低脂软食，原因是比流质饮食提供更多益处且耐受性相当。
基于 11 项 RCT 的综合结果表明，早期和延迟经口进食对 AP 患者的死亡率无显著影响，但延迟进食与胰腺坏死转外科干预（OR，2.47；95% CI， 1.41-4.35）、感染性胰周坏死（OR，2.69；95% CI，0.80-3.60）、多器官衰竭（OR，2.00；95% CI，0.49-8.22）和坏死性胰腺炎（OR，1.84；95% CI，0.88-3.86）风险升高有关。基于上述证据，2018 年美国胃肠病学会（AGA）指南推荐中不再限定为「轻度AP」，允许所有 AP 患者在入院 24h 内根据耐受情况选择各种饮食，包括低脂/正常脂肪饮食以及固体/软食。
不能耐受口服何时开始肠内营养？
因为疼痛、呕吐、肠梗阻等，并非所有患者都能耐受经口进食。关于重症 AP 患者肠内营养（EN）的最佳时机缺乏强有力的证据或共识。
荷兰的一项比较非常早期 vs 选择性延迟启动肠内营养的 RCT（Pancreatitis, Very Early Compared with Selective Delayed Start of Enteral Feeding, PYTHON）将并发症高风险的重症 AP 患者随机分配到 24 h 内启动鼻肠管喂养或「按需」EN（72 h 后开始口服饮食，如口服饮食不能耐受，则转为 EN）两组，结果显示：早期 EN 和「按需」EN 的感染率（感染性胰腺坏死、菌血症、肺炎）和死亡率没有差异；「按需」EN 者恢复至完全耐受口服进食的时长更短。
图3. 重症 AP 患者早期 EN 和「按需」EN 的感染率和死亡率无差异
图4. 重症 AP 患者早期 EN 和「按需」EN 喂养耐受情况及消化道不良反应发生率无差异
由此可见，在重症 AP 患者中早期启动 EN 未体现出优势。ESPEN 指南建议，**不能耐受经口进食的 AP 患者应在入院后 24～72 h 给予肠内营养。**关于 EN 的配方，推荐采用标准聚合饮食。
肠内营养途径：鼻胃管 or 鼻肠管？
进行肠内营养时，推荐使用鼻胃管或鼻肠管，两者均有良好的安全性及耐受性。首选鼻胃管，原因在于其留置方便，成本较低（无需内镜或介入影像学团队干预），且与鼻空肠管耐受性相当，但建议适当抬高床头以避免发生误吸。
以下情况建议通过鼻-空肠管喂养：
- 接受微创坏死切除术后无法耐受口服进食；
- 重症 AP（腹内压 < 15 mmHg；腹内压 ≥ 15 mmHg 时应以 20 mL/h 开始，根据耐受情况调整输注速率）。
什么时候需要全肠外营养？
大约 20% 的重症 AP 患者存在肠内营养禁忌症，包括肠梗阻、腹腔开放状态、腹内压 > 20 mmHg 或腹腔隔室综合征、长时间麻痹性肠梗阻和肠系膜缺血等，此外还有肠内营养不耐受或无法达到目标摄入量的患者，需给予肠外营养。需强调的是，在缺乏肠内营养禁忌症的证据前，不应处方 TPN/NPO。
当患者出现胰脏外分泌功能不全的症状或体征（如腹胀、脂肪泻）或粪弹力蛋白酶水平降低、提示吸收不良时，应启动胰酶替代治疗。
下图呈现了 AP 的营养管理决策流程。
图5. AP 营养支持管理策略
小结
- AP 患者应在能够耐受的情况下尽快恢复固体饮食。
- 国内外指南均鼓励尽早进食非流质食物，以最大限度地降低感染和死亡风险。
- 若经口摄入不足，应在 24～72 h 内启动肠内喂养。
- 仅当有肠内营养禁忌症，如持续性麻痹性肠梗阻的患者才应下达 TPN/NPO 医嘱。
- 对于胰腺外分泌功能不足导致出现明显吸收不良症状的患者，应补充外源性胰酶。