一文读懂肿瘤溶解综合征

一文读懂肿瘤溶解综合征

肿瘤溶解综合征（Tumor Lysis Syndrome，TLS）是一种常见且危及生命的肿瘤学急症，因快速增殖的肿瘤细胞迅速裂解导致。其经常发生于血液系统恶性肿瘤，特别是急性白血病和非霍奇金淋巴瘤。

临床表现

肿瘤溶解综合征的临床表现和代谢异常程度有关，轻症者可无明显不适感。症状广泛而无特异性，其严重程度和释放入血内的肿瘤细胞内成分水平、起病急缓、基础疾病程度相关联。可表现为高钾、高磷酸盐、低钙及高尿酸血症的相应症状。

轻度高尿酸血症仅表现为少尿、厌食、乏力、头晕和头痛等不适：随着尿酸浓度的升高，可以出现无尿、贫血、呕吐、腹泻及呼吸深长等临床表现。

高钾血症可引起感觉异常、四肢软弱无力、腱反射减弱或消失以及呼吸肌麻痹而导致呼吸困难，还可以引起心律失常，甚至心室纤颤。

高钾血症和低钙血症可导致指端感觉麻木、刺痛、面肌及手足痉挛，并可引起意识障碍。

如何鉴别肿瘤溶解综合征？

有学者研究非霍奇金淋巴瘤联合化疗后，提出化疗后4d出现血钾、血磷、血清尿素氨和尿酸升高25%，或血钙降低25%。符合以上两项者可诊断为“实验室肿瘤溶解综合征”。如果同时血清钾>60mmol/L，或肌酐>221 μmol/L，或血清钙<1.5mmol/L，则为“临床肿瘤溶解综合征”。其中血尿酸浓度高于417 μmol/L(7mg/d1)时，可诊为高尿酸血症；血磷水平高于2.56mmol/L(8mg/d1)，可诊为高磷血症。

如何预防肿瘤溶解综合征？

白血病、淋巴瘤等患者化疗前24小时开始给予别嘌呤醇600mg/d，口服，持续用药1-2天。此后可给予别嘌呤醇，每日300mg口服。对于需要立即抢救的病人，给予相同剂量的别嘌呤醇，并需要碱化尿液(pH>7)，静脉输注含0.4%碳酸氢钠的溶液和利尿剂，使尿量维持在100-150mL/h。在给予足够液体后，如果未达到理想尿量，可静脉给予呋塞米20mg。若尿pH<7.0，增加碳酸氢钠用量或每日四次口服乙酰唑胺250mg。

如何监测肿瘤溶解综合征？

对有发病危险者，在进行化疗前及化疗期间应至少每日一次测血清电解质、磷、钙、尿酸、肌酐水平。对于高风险病人(例肿瘤体积大的高度恶性淋巴瘤)在治疗开始后24小时至48小时之间，每6小时检测上述的实验指标。检测过程中，一旦血清值发生异常，即应给予适当的治疗，并且每6至12小时重复检测异常的值，直至化疗完成或达正常实验室值。

如何治疗肿瘤溶解综合征？

确诊后，必须给予足够的半生理盐水水化治疗，口服氢氧化铝可用于治疗高磷血症。可用多种方法治疗高钾血症，但从机制上可分为两种方式：一是促进钾离子向细胞内转移(葡萄糖、胰岛素或碳酸氢钠)；二是使钾快速排出体外(速尿促其通过尿液排出体外，聚苯乙烯磺酸钠树脂促其通过肠排出)。出现高钾血症或低钙血症者，应做心电图检查，并长期监测心律，直至高钾血症纠正。对继发于高钾血症和低钙血症的潜在性心律失常，可以通过静脉给予钙剂保护心肌。

推荐的治疗方法如下：

• 血清钾不高于5.5mmol/L，增加静脉输液量，生理盐水和静脉给予呋塞米一次(20mg)即足够。也可用碳酸氢钠2安瓿(89mmol/L)替代生理盐水加入1升5%葡萄糖或水中给予。
• 血清钾水平在5.5-6.0mmol/L之间，增加静脉输液量和呋塞米的用量，并口服聚苯乙烯磺酸钠树脂30g和山梨醇。
• 血清钾水平高于6.0mmol/L或有明显心律失常者，应采用多种方法联合治疗。首先静脉给予10%的葡萄糖酸钙溶液10ml，然后增加静脉液体输入量及呋塞米剂量加50%葡萄糖20mL和10单位的普通胰岛素。亦可口服聚苯乙烯磺酸钠树脂和山梨醇，有充血性心力衰竭病史的病人或左心室功能减退的病人禁用，透析可用于顽固性高钾血症。