妊娠期女性如何选用精神科药物？
妊娠期女性如何选用精神科药物？
妊娠期女性如何安全使用精神科药物一直是一个临床难题。本文详细介绍了用药原则、安全分级以及孕期服用精神科药物的指南/专家共识，为医生和患者提供了权威且实用的参考信息。
研究发现：早期妊娠的自然流产率为10%～20%，先天畸形的发生率为2%～3%；生活方式对妊娠结果影响很大，已经证实妊娠期间吸烟、饮酒、咖啡摄入过多及营养不良等对胎儿会产生不良影响；孕前肥胖可增加胎儿神经管缺陷的风险。事实上，药物导致的胎儿畸形约占胎儿畸形总数的5%左右。药物可能导致的畸形包括明显畸形（major malformation）（妊娠头三个月出现），新生儿毒性（妊娠后期三个月出现），另有长期的神经作用及增加成年期的躯体健康问题。
妊娠期女性如何安全用药一直以来都是临床中重要的问题。在精神科，由于精神疾病的特殊性，在权衡利弊的基础上，很多准妈妈都不可避免地需要在孕期使用精神科药物，以减少复发，缓解症状，但是某些药物可以通过胎盘，影响胎儿发育甚至导致畸形，妊娠期女性如何安全地选用精神科药物呢？
用药原则
除非利明显大于弊，否则妊娠前三个月（主要器官形成期）应避免使用所有药物。必须使用药物治疗时，应使用药物的最低有效剂量。
（1）尽可能寻求不用药的可能性
孕前精神分裂症：如果孕前精神分裂症经治疗后痊愈，且低剂量维持治疗已经超过2年，可以考虑停药妊娠。
妊娠期轻中度抑郁：对于妊娠期新发的轻中度抑郁，可以考虑专业的心理治疗（如认知行为治疗）。
若必须用药，应遵循以下原则：
避开妊娠前3个月：避免使用妊娠安全性分级较低的药物，因为这时期胎儿器官发育关键。
最低有效剂量：使用最低有效剂量，尽可能控制住患者的病情。
药物种类尽可能单一，避免联合用药或先后使用多种药物。
避免使用妊娠安全性分级较低的药物：避免使用ABCDX分级中的D级和X级药物。
（2）孕期选择精神科药物
抗抑郁药：选择性5-羟色胺再摄取抑制剂（SSRIs）如帕罗西汀风险较高，其他SSRIs总体妊娠安全性良好，是孕产期焦虑抑郁的一线推荐药物。风险提示：抗抑郁药可能增加产后出血风险及新生儿不良反应，如新生儿持续性肺动脉高压和呼吸窘迫。对于难治性抑郁，NICE（National Institute for Health and Clinical Excellence）建议在联合用药前先使用ECT，或用ECT替代联合用药。
抗精神病药：选择第二代抗精神病药：如喹硫平、奥氮平及利培酮的生殖安全性数据相对较多，风险包括糖脂代谢副作用、胎儿停药综合征等。氯氮平似乎不会增加胎儿畸形的风险，尽管妊娠期糖尿病和新生儿抽搐的发生率可能会增加。NICE建议孕妇换用其他抗精神病药物。然而，多数服用氯氮平的孕妇在换药后复发。因此，根据现有资料综合考虑，建议继续使用氯氮平。第一代抗精神病药：如氟哌啶醇的生殖安全性证据最多，但存在其他较多的风险。NICE建议孕妇不要使用长效制剂和抗胆碱能药物。
心境稳定剂：择避免使用丙戊酸盐、卡马西平、锂盐，拉莫三嗪相对安全，但主要用于双相障碍抑郁相的治疗。单用拉莫三嗪对胎儿的致畸作用较小，但有增加腭裂风险的报道。NICE建议孕妇不应常规处方拉莫三嗪。怀孕前停用锂，其产后的复发率高达70%。如果妊娠期间停药未成功，应重新用药。对于必须服用丙戊酸盐或卡马西平者，建议低剂量单药治疗，因为这两种药物的致畸作用可能为剂量相关性。NICE建议丙戊酸盐的日剂量应小于1000mg。
苯二氮䓬类药物和助眠药：避免使用苯二氮䓬类药物（如地西泮、劳拉西泮）和非苯二氮䓬类助眠药（如唑吡坦、佐匹克隆），尤其是妊娠后期。
在考虑使用精神科药物时，医生、患者及其家属应建立良好的治疗同盟，进行全面的获益及风险评估，并根据具体情况制定个性化的治疗方案。
安全分级
美国食品药品管理局（FDA）根据药物对动物和妊娠妇女不同程度的致畸危险，将妊娠期用药分5级：A、B、C、D、X。
A级：妊娠期患者可安全使用，对照研究未发现不良反应。
B级：有明确指征时慎用。尚无证据证明对人类有不良反应。
C级：不能排除存在不良反应，在确有应用指征时，充分权衡利弊决定是否选用。
D级：已有证据证明有不良影响，避免应用，但在确有应用指征、且患者受益大于可能的风险时严密观察下慎用。
X级：禁用。
孕期服用精神科药物的FDA安全分级
A级：无。
B级：
抗精神病药：氯氮平。
抗焦虑药：丁螺环酮。
C级：
抗精神病药：奋乃静、氟哌啶醇、奥氮平、喹硫平、阿立哌唑、利培酮、帕利哌酮、齐拉西酮。
抗抑郁剂：舍曲林、西酞普兰、艾司西酞普兰、氟西汀、氟伏沙明、文拉法辛、度洛西汀、氯米帕明、阿米替林。
心境稳定剂：拉莫三嗪、奥卡西平。
非苯二氮䓬类：扎来普隆、唑吡坦、佐匹克隆、右佐匹克隆。
其他药物：加巴喷丁、普瑞巴林、哌甲酯、托莫西汀。
D级：
抗抑郁剂：帕罗西汀、丙咪嗪。
心境稳定剂：锂盐、丙戊酸钠、卡马西平。
苯二氮䓬类：阿普唑仑、氯硝西泮、地西泮、劳拉西泮、奥沙西泮。
×级：三唑仑，艾司唑仑。
孕期服用精神科药物的指南/专家共识
根据2015年Larsen ER等人发表在Acta Psychiat Scand的专家共识和2017年英国精神药理协会（BAP）的共识指南，对于哺乳期女性的精神类药物治疗建议如下：
A级：无。
B级：无。
C级：
由于数据不足，氯氮平不推荐使用，若对其他药物治疗效果不佳，可在孕期使用。
妊娠期抑郁症的一线药物治疗推荐SSRIs药物，如舍曲林和西酞普兰。
拉莫三嗪单一治疗时，剂量低于300mg/天风险较低，孕早期服用可能增加胎儿唇腭裂风险。一般建议，除非抗精神病药无效，否则不建议针对妊娠期双相障碍患者使用除拉莫三嗪外的心境稳定剂。
非苯二氮䓬类药物可以短暂时间内使用。
D级：
治疗双相障碍时推荐锂盐，但妊娠早期禁用。
妊娠期尽量避免使用苯二氮䓬类药物，研究结果显示与畸形的风险评估存在冲突。
总之，没有任何一种精神药物对胎儿的发育是绝对安全的。因此，在原则上不主张在孕期使用精神药物。孕期精神药物的使用必须在专业医生的指导下进行，用药前需要进行充分的获益及风险评估，包括评价疾病对母亲、胎儿和家庭的潜在影响。孕期女性精神科用药可操作性建议需要不断更新的循证证据及临床实践来完善及优化。
本文原文来自澎湃