痛风石：慢性痛风的标志与防治指南
痛风石：慢性痛风的标志与防治指南
痛风石是慢性痛风的一种表现，是由于尿酸盐结晶在关节周围组织沉积，引起慢性炎症和纤维组织增生形成的结节肿。痛风石的形成是一个复杂的过程，与高尿酸血症程度和持续时间密切相关。早期诊断和规范治疗对于预防痛风石的形成至关重要。
概述
痛风石是嘌呤代谢障碍致尿酸盐结晶沉积于关节周围组织，引起慢性炎症和纤维组织增生形成的结节肿。又称痛风结节，是慢性痛风的一种表现。多在血尿酸升高5-10年出现。小的如芝麻，大的如鸡蛋或更大，最常见于指、趾、鹰嘴等关节周围肌腱、腱鞘和结缔组织处，呈偏心性较大结节。其磨损破溃，可排白色的尿酸盐结晶。耳郭是典型部位，但其发生率不高。还可侵袭关节附近骨骼，使其出现虫蚀样破坏。
痛风石是由单核细胞和多核巨细胞包裹尿酸盐结晶所形成的肉芽肿样物质。
痛风石主要由3层结构组成：单钠尿酸盐晶体是痛风石的中心，单核巨噬细胞和多核巨噬细胞等包绕在单钠尿酸盐晶体周围，最后致密的结缔组织包裹在最外层。
痛风石的形成是一个复杂的过程，除与病程、血尿酸水平、未规范治疗有关外，多种因素可导致和加速痛风石的形成。
痛风石是慢性痛风的标志，痛风石的形成可导致骨质的破坏、关节的畸形、关节功能障碍，严重者导致骨折及痛风石破溃感染，严重影响患者的生命质量。
痛风石患者的治疗需评估其病情严重程度，根据患者病情采用规范、个体化治疗。
就诊科室： 内分泌科、骨科、风湿免疫科
疾病别称： 痛风结节
是否常见： 是
伴随症状： 骨质破坏、关节破坏、关节畸形
好发疾病： 痛风、高尿酸血症、代谢综合征、肾功能不全
治疗周期： 长期间歇性治疗
常用药物： 苯溴马隆、别嘌呤醇、非布司他
常用检查： 尿酸检测、X线、CT、超声、MRI检查
是否严重： 影响局部外观、破坏骨与关节结构、影响肢体的正常功能
重要提醒： 早期准确诊断高尿酸血症和急性痛风性关节炎，及时应用降尿酸药物控制血尿酸水平可减缓或避免痛风进展为痛风石。患者应减少食用含嘌呤高的食物，如肉类、动物内脏、浓汤、海鲜、菌类等，减少酒精摄入。
病因
痛风石的形成与高尿酸血症程度和持续时间有关，血尿酸水平持续超过其饱和度，可致尿酸盐以结晶的形式沉积在关节软骨、骨质、滑膜、肌腱和皮下结缔组织中，引起局部慢性炎症反应，周围有大量单核-巨噬细胞，可有中性粒细胞浸润，形成皮下肉芽肿。
疾病因素
- 痛风：痛风石是痛风的晚期表现，也是慢性痛风的标志。
- 高尿酸血症：高尿酸血症是痛风石形成的重要因素。
- 代谢综合征：研究发现，越来越多的证据支持痛风石与代谢综合征的关联。
- 肾功能不全：肾功能减弱的患者，肾小管对尿酸的重吸收增加，尿酸浓度升高，会导致痛风石的发生。
非疾病因素
- 年龄、性别：随着年龄的增大，痛风石发病率逐渐升高。
- 遗传易感性：既往有研究显示痛风石的形成可能与次黄嘌呤磷酸核糖转移酶、TGF-β1、葡萄糖转运蛋白9基因有关，提示痛风石的形成可能与遗传有关。
- 生活方式、药物：高嘌呤饮食、饮酒是痛风石的危险因素。
症状
痛风石多表现为皮下结节，除常见于鹰嘴囊、跟腱、第一跖趾关节、耳廓和指腹等典型部位外，也可发生于少见部位，如脊柱旁。
典型症状
在鹰嘴囊、跟腱、第一跖趾关节、耳廓和指腹等典型部位出现皮下结节，部分痛风石透过皮肤可看见白色结节，破溃后可向外分泌白色结晶物质。大部分皮下结节会有红肿热痛的表现。
伴随症状
晚期痛风石通常伴随关节周围组织包括骨、关节软骨和肌腱等部位的严重损害，包括骨质侵蚀、骨赘、骨膜反应、软骨损害、关节的畸形、关节功能障碍。
并发症
- 感染：严重者导致骨折及痛风石破溃感染，严重影响患者的生命质量。
- 关节活动受限、畸形：痛风石的形成可导致骨质的破坏、关节的畸形、关节功能障碍。
就医
痛风石是痛风发展到慢性期的一种特性损害，治疗也更为困难。早期诊断高尿酸血症和痛风，及时应用降尿酸药物，控制血尿酸水平，可减缓或避免痛风进展为痛风石。
就医指征
若出现以下警示症状，立即前往医院就诊，由医生进行相关处理，具体包括：
- 在鹰嘴囊、跟腱、第一跖趾关节、耳廓和指腹等痛风石典型部位，出现皮下结节。
- 上述部位出现皮下结节，同时伴有红肿热痛等症状。
- 出现关节活动受限，关节畸形应立即就医。
就诊科室
建议患者到内分泌科、风湿免疫科就诊。出现巨大痛风石、骨折、破溃感染等症状时，建议去骨科就诊。
医生询问病情
- 患者年龄、身高、体重？有无其他代谢性疾病？
- 出现痛风石有多久了？
- 哪些部位有痛风石?
- 平时饮食习惯，喜欢吃肉类食品、海鲜、喝啤酒吗？
- 既往有没有肾脏系统疾病、关节炎等？
- 家中其他人有没有类似情况？
需要做的检查
尿酸检测
血尿酸测定：男性血尿酸值超过7mg/dl(416μmol/L)，女性超过6mg/dl(357μmol/L)为高尿酸血症。
尿尿酸测定：正常饮食下，24小时尿尿酸排泄量>800mg为尿酸生成增多。
X线检查：痛风石X线典型特征包括软组织或骨质内的肿块，伴有局部骨质破坏，其他特征还有骨赘形成、骨内钙化、关节间隙扩大和软骨下骨质破坏等。
CT检查：CT对痛风石的鉴别效果较好，在评价关节内部痛风石方面优于MRI和超声检查，痛风石在CT上呈高密度的肿块，其CT值不同于其他占位病变。
超声检查：单钠尿酸盐结晶沉积在软骨表面，特征性超声表现是高回声不规则带(双边征)，而痛风石常表现为高衰减的不均匀高回声肿块，伴或不伴声影。
MRI检查：MRI可以早期发现痛风石及骨质破坏。
诊断标准
目前有多种方法可用于痛风石的诊断和评估，包括CT、双能CT、超声、MRI检查等。上述检查除了能评估单钠尿酸盐结晶沉积的位置和数量、关节破坏程度以及炎性反应等，还可评估降尿酸治疗效果。穿刺内容物中单钠尿酸盐结晶的检出依然是诊断痛风的金标准。
鉴别诊断
类风湿结节：是类风湿关节炎的关节外表现，伴类风湿因子效价明显升高、病情严重、关节肿痛明显，病情控制后可缩小或消失。类风湿性关节炎一般以青、中年女性多见，好发于四肢的小关节，表现为对称性多关节炎，受累关节呈梭形肿胀，常伴晨僵，反复发作可引起关节畸形。
关节周围蜂窝织炎：关节周围软组织明显红肿，畏寒和发热等全身症状突出，但关节疼痛往往不如痛风显著，周围血白细胞明显增高，血尿酸正常。
假性痛风：关节软骨矿化所致，多见于用甲状腺素进行替代治疗的老年人，女性较男性多见，膝关节为最常受累关节。关节炎症状发作常无明显季节性，血尿酸正常。关节滑液检查可发现有焦磷酸钙结晶或磷灰石，X线片可见软骨成线状钙化，尚可有关节旁钙化。部分患者可同时合并痛风，则有血尿酸浓度升高，关节滑液可见尿酸盐和焦磷酸钙两种结晶。
黄瘤病：多伴血浆脂蛋白和胆固醇水平升高，不累及骨，无血尿酸水平增高和急性关节炎反复发作。
治疗
长期口服药物降尿酸治疗使血清尿酸水平达标，是痛风石治疗的关键。建议痛风石患者血尿酸水平目标是<300μmol/L。
家庭处理
患者出现痛风石，应尽量卧床休息，减少活动。避免因剧烈活动加重局部关节破坏。多喝水，少吃海鲜、肉类食品，禁止喝啤酒。
到院治疗
- 一般治疗：进行监护、输液及对症和病因治疗。
- 药物治疗
- 降尿酸：首选黄嘌呤氧化酶抑制剂(如别嘌呤醇或非布司他)作为一线降尿酸治疗药物，其次为促尿酸排泄药物(如苯溴马隆)。对于慢性痛风患者上述药物治疗后尿酸水平依然不达标或病情反复活动者，可试用新药pegloticase。Pegloticase是一种尿酸特异性酶，该药可明显降低血尿酸水平，在减少痛风石数目方面优于传统药物。此外，还可减少痛风急性发作率，提高患者远期生活质量。
- 急性期抗炎治疗：对于痛风石患者同样重要。推荐低剂量秋水仙碱或NSAIDs作为一线抗炎药物，并建议痛风石患者服药时间延长至血尿酸水平达标后至少6个月，若痛风石持续存在，服药时间更久。若存在使用秋水仙碱或NSAIDs的禁忌或不耐受，可谨慎使用IL-1抑制剂(如阿那白滞素、卡那单抗)。
- 手术治疗：手术切除痛风石，除改善肢体功能和外观外，更重要的是减少痛风石库的储存量和降低体内尿酸总量，以免高尿酸进一步加重对各器官、脏器损害以及保护残存的肾功能。因此对于晚期难治性痛风石，病灶已破坏骨、软骨及软组织的严重病例，外科手术切除干预是必要的治疗方式。切除进展中的痛风石，可防止骨和软组织的进一步破坏，保留和改善了关节功能。
饮食
痛风石患者饮食要以低嘌呤饮食为主，需要减少食用高嘌呤食物、高脂类食物，如肉类、野味、海鲜、含酵母食物和饮料等。
饮食调理
- 减少食用含嘌呤高的食物，如肉类、动物内脏、浓的肉汤、海鲜、菌类等。
- 减少酒精摄入，尤其是啤酒的摄入量。
- 多饮水，通过饮用大量的水将尿酸通过尿液排出体外。
- 多吃新鲜水果、蔬菜，以清淡饮食为主。
护理
对痛风石患者行慢病管理，针对患者的具体情况制定护理计划，从心理指导、药物指导、饮食指导、健康教育等多方面实施全程的护理干预。
日常护理
- 肥胖者要学会计算标准体重，了解体重是否在标准范围内以及饮食的结构。应避免暴饮暴食或饥饿，采用低热能膳食。
- 平衡膳食，虽然痛风病人饮食具有局限性，但仍要平衡膳食，每日碳水化合物、蛋白质、脂肪比例合理。
病情监测
密切关注患者尿酸水平，痛风石的大小和数量。有活动受限的患者要观察其活动功能是否改善。
心理护理
痛风患者在急性发作期剧烈疼痛，活动受限会表现出情绪烦躁、焦虑不安。护理人员应及时了解心理状态，并给予正确疏导，解除其忧虑和顾。树立战胜疾病的信心，积极配合治疗。
特殊注意事项
- 养成长期运动的好习惯，加强锻炼，进行慢跑、快走、打球、跳舞等有氧运动，维持正常体重，减少肥胖。
- 如果有长期慢性病，比如心脏病、高血压、糖尿病和肾衰竭的患者，要积极治疗原发病。
预防
预防措施
高尿酸血症患者需要从以下几个方面预防，其进一步发展为痛风石：
- 合理饮食：减少食用含嘌呤高的食物，如肉类、动物内脏、浓的肉汤、海鲜、菌类等；减少酒精摄入，尤其是啤酒的摄入量。
- 控制相关慢性疾病：积极治疗和控制与尿酸增高有关的内科疾病，如肾功能不全、高血压、高血脂、动脉硬化、冠心病、糖尿病伴发痛风。
- 谨慎服用致高尿酸药物：某些药物长时间应用可导致血尿酸增高，如袢利尿剂和噻嗪类利尿剂、糖皮质激素、胰岛素和β-受体阻滞剂等都可阻止尿酸排泄。
- 早期监测：痛风易感患者，如男性、年龄＞40岁、肥胖、有高尿酸血症家族史、静坐生活方式等为痛风的高危因素，该类人群需常规体检监测血尿酸水平。