朗格汉斯组织细胞增多症

朗格汉斯组织细胞增多症

朗格汉斯组织细胞增多症（Langerhans cell histiocytosis，LCH）是一组原因未明的组织细胞增殖性疾患，其特征是起源于骨髓的朗格汉斯细胞增殖并含有成熟的嗜酸性细胞。近年来研究发现该疾病的发生多与体内免疫调节紊乱有关。

基本信息

• 就诊科室：血液科、骨科
• 是否医保：是
• 英文名称：Langerhans cell histiocytosis, LCH
• 疾病别称：朗格汉斯组织细胞增生症
• 是否常见：否
• 是否遗传：否
• 并发疾病：继发感染、突眼、发育障碍
• 治疗周期：1~2周
• 临床症状：发热、皮疹、呼吸困难、腹痛
• 好发人群：好发于婴儿和儿童、男性
• 常用药物：环孢素、青霉素、左氧氟沙星
• 常用检查：血象、骨髓检查、免疫学检查、病理检查

疾病分类

嗜酸性肉芽肿

占朗格汉斯组织细胞增多症例的75%，嗜酸性肉芽肿好发于扁平骨和脊柱、长骨的骨干或干骺区，手足部少见，可以单发或多发。单发骨病变可以自愈，历经数月至数年不等，也很少造成功能障碍和病理性骨折。多发的骨病变可同时出现或散发出现，与单发相比，多发嗜酸性肉芽肿易合并实质器官和皮肤病变。嗜酸性肉芽肿可能转变为全身性病变，出现脏器受累症状。据估计，多发骨病变的儿童患者中约20%随后将在其他系统中出现病变，90%的患者发病年龄在5~15岁。

韩-薛-柯病

占LCH病例的15%，是一种慢性的弥散型的朗格汉斯组织细胞增生症，属于多灶性骨损伤，患者多发生于1～5岁，为慢性复发性疾病。

勒-雪病

占LCH病例的10%，一种暴发性的全身性疾病，多发生于3岁以下的儿童，常因肝衰竭而很快死亡。

病因

主要病因

朗格汉斯组织细胞增多症的病因和发病机制极为复杂，至今未完全阐明。对于其病因的阐释常有肿瘤学说、感染学说、免疫生物学因素等，但在2016年修订的组织细胞学会分类中将朗格汉斯组织细胞增多症定义为炎性髓样肿瘤，目前广泛认为其是一个炎性肿瘤和单克隆过程。

流行病学

流行病学显示，急性播散性朗格汉斯组织细胞增多症多在婴儿期发病，1/3的病例在出生后6个月内发病，2/3中的大多数在2岁以内发病。对于慢性播散性朗格汉斯组织细胞增生症，74%的病例发生于生后27岁，91%的患者发生于30岁前。对于慢性、良性、局限性的朗格汉斯组织细胞增生症，多见于5-30岁的男性患者。本病的年发病率估计为0.5/1000005.4/100000，常见于儿童，成人发病率低，男性稍多。

好发人群

朗格汉斯组织细胞增多症好发于婴儿和儿童，以男性多见。

症状

朗格汉斯组织细胞增多症的典型临床症状表现包括发热、皮疹、口腔及眼耳鼻喉病变、中枢性神经系统症状、呼吸道症状等，临床上以骨骼、皮肤、软组织病变最为多见，其次为肝、脾、淋巴结及肺。严重时可继发感染，出现发育障碍等并发症。

典型症状

发热

热型不规则，可呈周期性或者持续性高热，下丘脑受累患者可以出现中枢性体温调节异常。

皮疹

皮疹常为发病的首要症状，主要分布于躯干、头皮和发际，初起为淡红色丘疹，然后可以为出血性或湿疹样皮脂溢岀样皮疹，继而结痂，结痂脱落后留有白斑。

口腔及眼耳鼻喉病变

牙龈肿胀、牙齿松动、突眼、顽固性中耳炎伴外耳道皮疹都可为该病的典型表现。

中枢神经系统症状

垂体、下丘脑甚至其他部位中枢神经系统发生病变，其中垂体或下丘脑受累可导致生长发育落后和中枢性尿崩症的表现，少数患者甚至出现神经精神症状。常见表现有共济失调、构音障碍、眼球震颤、反射亢进、轮替运动障碍、吞咽困难、视物模糊。

呼吸道症状

任何年龄都可出现肺部病变，但儿童期多见于婴儿，表现为轻重不等的呼吸困难、咳嗽、发绀缺氧和肺的顺应性变化，重者憋喘甚至反复气胸发作，肺部体征通常不明显。

肝脾功能异常

肝脾可以肿大，可出现黄疸、肝功能异常、肝功能衰竭和门脉高压等症状，严重者可死于肝硬化和肝功能衰竭。

消化道症状

消化道累及较少见，可以表现为息肉或腺瘤样改变，通常不出现临床症状，病变弥漫时可能岀现腹痛、腹泻和低蛋白血症等表现。

造血系统异常

淋巴结可见肿大，骨髓受累时可以出现贫血、面色苍白等表现。

骨质损害

颅骨、四肢骨、脊柱、骨盆等可有疼痛及肿块，可以发生病理性骨折，眼眶骨质病变所致突眼为儿童患者典型表现。

并发症

继发感染

严重皮损常成为继发感染病灶，当软组织受累时局部出现肿块，常见于头颅和颈部，并常和附近的骨损害并存。若外耳道软组织受侵，颞骨乳突和岩状部位受累，可出现外耳道溢脓，常和乳突炎、中耳炎并存。

合并颅骨破坏及突眼

骨质侵犯最常见的部位是扁骨(如颅，肋，骨盆和肩胛骨)，而眼眶部位肿块可引起突眼，因视神经或眼球肌受侵犯导致视力减退或斜视。

发育障碍

尿崩症患者可伴发育障碍，和垂体生长激素缺乏有关，晚期可合并其他中枢神经系统受损征象。

就医

朗格汉斯组织细胞增多症患者出现相关症状，如发热、皮疹、口腔病变、呼吸困难等现象时，应及时就诊。通过基本检查排除其他疾病后，做相关病理检查进行确诊。该病需要与其他组织细胞疾病相鉴别，如骨硬化性组织细胞增生和未定类树突细胞肿瘤。

就医指征

• 躯干、头皮和发际出现淡红色丘疹、出血性或湿疹样皮脂溢岀样皮疹或在出疹时伴有发热者，应及时就医。
• 出现腹痛、腹泻、呼吸困难、贫血等表现时应立即就医。

就诊科室

• 大多患者优先考虑去相关首发症状科室就诊，如皮肤科、消化科、骨科等。
• 若患者病理结果显示确诊朗格汉斯组织细胞增多症，考虑去血液科或骨科就诊。

医生询问病情

• 目前都有什么症状？(如发热、皮疹、腹泻、耳朵流脓、呼吸困难、说话不清等)
• 什么时候开始出现此类症状，持续时间？
• 家族有无朗格汉斯组织细胞增多症等相关病史？
• 是否到医院做过检查或治疗，有没有查贫血？

需要做的检查

血象

血常规无特异性改变，以不同程度贫血多见，多为正细胞正色素性贫血。全身弥散型的朗格汉斯组织细胞增多症常有中度到重度以上的贫血，网织红细胞和白细胞可轻度增多，血小板常减少，少数病例可有白细胞减少。

骨髓检查

大多数患者骨髓增生正常，少数可呈增生活跃或减低，故此项检查仅在发现有外周血象异常时再做。

肝肾功能检查

部分病例有肝功能异常，则提示预后不良。血液生化肝酶和胆管酶增高可能代表肝脏受累，严重时可以出现类似肝硬化的异常表现。尿崩患者可有血钠升高，尿液渗透压低于血浆渗透压。

免疫学检查

近年来发现朗格汉斯细胞具有CD1a的免疫表型，以抗CD1a单抗作免疫组化染色呈特异性阳性反应。此外对以下四种酶也可呈阳性反应，即S-100神经蛋白、α-D-甘露糖酶、ATP酶和花生凝集素，有条件时，可做以上染色检查以利确诊。

炎症指标检查

可出现血沉增快和C反应蛋白升高，这些指标可能反映出疾病的活动性。

内分泌指标

生长激素缺乏、性激素缺乏、促肾上腺皮质激素缺乏和促甲状腺激素缺乏等都是该病常见异常表现。

Ⅹ线和CT进行骨质评价

全身骨质均可以发生破坏，病变特征为溶骨性骨质破坏。MRI和PET-CT也是可以选择的检查方法，其优势在于可以同时发现骨质外病变，并且对治疗效果进行评价。由于存在假阳性可能，不宜将同位素骨显像作为单一的评价手段。

病理检查

病理诊断是该疾病诊断的金标准。此症确诊的关键在于病理检查发现朗格汉斯细胞的组织浸润，应尽可能做活体组织检查。

诊断标准

朗格汉斯组织细胞增多症可通过患者出现发热、皮疹、口腔疾患、呼吸困难、肝大、腹痛等临床表现以及病理检查发现有朗格汉斯细胞的组织浸润即可确诊。

鉴别诊断

治疗

朗格汉斯组织细胞增多症属于一组异质性疾病，个体病情差异大，因此治疗遵循个体化原则。部分患者可自发缓解，但多数病人需进行治疗。一般根据患者病情的严重程度，治疗周期可从2周到若干年不等。治疗方法依据年龄、病变范围及重要脏器有无功能损害进行选择，可包括化疗、放疗、手术治疗等。

治疗周期

朗格汉斯组织细胞增多症治疗周期因个体病情差异不同，轻者1~2周。

药物治疗

免疫抑制药

• 环孢素，环孢素可通过抑制性T细胞的回升对朗格汉斯组织细胞增多症治疗发挥疗效，部分病人病变有明显消退。
• 干扰素，全身或局部病灶内注射干扰素，也有一定的疗效。

抑制感染药

抗生素，可依据患者病情给予足量的抗生素治疗，抑制感染，常用抗生素包括青霉素、头孢菌素、阿奇霉素、左氧氟沙星等。

手术治疗

病灶清除术

单个骨受侵犯或某些情况下多部位受损的患者在病位表浅、易接近的非危险部位首选病灶清除术，也可在术后再加用局部放疗，疗效满意，大多能根治，复发率低。但术中要避免过大的矫形与整形手术，以及功能的损伤。

放射治疗

局部放疗适应证为局限性病灶，在临床观察下有扩大趋势，负重部位的骨病灶，病变累及或压迫重要脏器可能造成严重功能损害，且上述病变又难以手术清除者。如骨骼畸形、眼球突出所致的视力丧失、病理性骨折、脊柱压缩和脊髓损伤，或有严重疼痛以及全身淋巴结肿大的患者。放疗可能会出现生长发育障碍、继发性肿瘤等并发症，故应严格掌握放疗指征。

化学药物治疗

化疗的主要指征为病变累及多脏器、多部位，年龄小的儿童有潜在发展为全身性病变的趋势，也常选用化学治疗。所有化疗药的剂量一般宜低于治疗肿瘤的用量，疗程4～6周，评价疗效应在停药1～2月后进行，治疗或观察期间病情有明显进展者可更换药物。

• 化疗药物，如长春花生物碱、硫酸长春碱，巯嘌呤、甲氨蝶呤、柔红霉素等，此类为常用普通化疗药物。
• 依托泊苷或替尼泊苷，近年来因其疗效更好，临床使用较多。
• 核苷类药物，对其他化疗药物无效的朗格汉斯组织细胞增多症应用氟达拉滨、2-氯脱氧腺苷)及喷司他丁有效。
• 2-CDA合并阿糖胞苷联合治疗，对2-CDA耐药者，改用2-CDA合并阿糖胞苷联合治疗，此对部分患者有效。
• 化疗药物和肾上腺皮质激素合用。上述化疗药物也常和肾上腺皮质激素合用，部分病例单用激素也有疗效，疗程也以4～6周为宜，忌长期应用。

其他治疗

一般对症治疗

如有中枢性尿崩患者，对症使用醋酸去氨加压素控制尿量。如有其它垂体-下丘脑受累导致的内分泌指标改变，可行相应的替代治疗，如出现气胸应对症行胸腔闭式引流。

预后

朗格汉斯组织细胞增多症的预后与受累部位、病情严重程度以及有无器官功能障碍直接相关，个体间的预后相差甚大，局部性骨、皮肤损害者，预后最好。多发骨病损者，预后也良好。多系统受累的难治性或复发性者，预后较差。一般轻型的朗格汉斯组织细胞增多症可以治愈，治愈后不影响正常寿命，一般半年复诊一次；重型累及多系统的朗格汉斯组织细胞增多症治愈可能性较小，出现严重并发症时可能导致死亡。

能否治愈

轻型朗格汉斯组织细胞增多症经过积极的治疗能治愈。

能活多久

患者如早发现早诊断早治疗，一般预后良好，不影响自然寿命。

复诊

疾病治疗刚开始，至少每1个月复查一次，达到治疗目标后，可3个月复查一次。

饮食

朗格汉斯组织细胞增多症患者应注意膳食多样化、少食多餐、多吃清淡易消化食物，多食用新鲜蔬菜水果，避免不规律进食、暴饮暴食，避免进食辛辣刺激、过于寒凉的食物，注重营养均衡。

饮食调理

• 宜食用富含优质蛋白的食物，如鱼肉、鸡蛋、虾肉、精瘦肉等，患者可能出现低蛋白血症，食用这些食物能有效提高蛋白量，增加患者的自我抵抗力。
• 宜食用新鲜蔬菜水果，补充足量维生素、微量元素，为患者提供良好的营养来源。
• 不宜食用辛辣刺激的食物，如辣椒、花椒、生姜等，病变过程中可能出现腹痛、腹泻等胃肠道病症，应注意清淡饮食。

护理

朗格汉斯组织细胞增多症患者应注意谨遵医嘱，规律用药，定期复诊和化疗，日常生活中应注意清淡饮食，注意环境和自身的清洁卫生，密切观测自身情况，在出现皮疹后立即到医院处理，避免剧烈运动。

日常护理

• 患者应遵医嘱按时、定量用药，切勿自行停药或换药，定期进行化疗。
• 有皮损患者应注意保持皮肤的干燥清洁、定时进行消毒，避免发生继发性感染。如注意耳朵清理，避免出现外耳炎症，重者导致听力丧失。
• 尽量生活在无空气毒素的环境中。
• 适当参加体育锻炼，注意个人卫生。
• 对有皮疹患儿，保持皮肤清洁，勤剪指甲，勤换衣服，避免其用手抓挠皮肤。为患儿穿着棉质柔软、干净衣裤。

病情监测

• 经常查看皮肤有无新发出血点及皮疹等情况。
• 有多饮多尿的患儿，家长应注意记录进水量、尿量，观察皮肤弹性，如有脱水症状，应及时就医。

预防

预防措施

由于朗格汉斯组织细胞增多症病因以及发病机制暂不明了，目前还没有特异而有效的预防方法，因此注意生活细节，建立良好的生活习惯对避免疾病进一步加重有益处。在出现疑似该病典型特征症状时，立即就医，排除其他疾病后，尽早进行病理检查以筛查，尽早诊断尽早治疗。

参考文献

[1]田伟.实用骨科学,第二版[M].人民卫生出版社,2016,1046-1049.

[2]HervierB,HarocheJ,ArnaudL,etal.AssociationofbothLangerhanscellhistiocytosisandErdheim-ChesterdiseaselinkedtotheBRaFV600Emutation.Blood[J].2014,124:1119-1126.